REGISTER PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV, HbsAg, DAN SIFILIS

PUSKESMAS RAWAT INAP CURUGBITUNG KLABUPATEN LEBAK

TAHUN 2020

JK STATUS PASIEN KRITERIA PASIEN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NAMA IBU KANDUNG NIK ALAMAT BUMIL
TANGGAL LAHIR
L P UMUM BPJS
GPO UK
DAN SIFILIS
EN LEBAK

KRITERIA PASIEN HASIL PEMERIKSAAN

BUMIL TBC DLL PARAF PEMERIKSA KET
HIV HbsAg SIFILIS
USIA ANAK TRAKHIR
 LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN PISPK
(PROGRAM INDONESIA NSEHAT MELALUI PENDEKATAN KELU

PUSKESMAS : CURUGBITUNG
DESA : SEKARWAGI
NAMA KK/NO KK :
ALAMAT KK :
TANGGAL KUNJUNGAN :

MASALAH KESEHATAN DI
UMUR TARGET PENINGKATAN TEMUKAN PADA SAAT INTERVENSI YANG
NO
NAMA SELERUH ANGGOTA L P STATUS IKS AWAL IKS PENDATAAN DIBERIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 KUNJUNGAN PISPK
MELALUI PENDEKATAN KELUARGA)

DILAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERUBAHAN TANDATANGAN ANGGOTA

TENSI GDS CHOLESTROL ODGJ TBC NO BPJS IKS KELUARGA

curugbitung,…......................2020
PELAKSANA