SOAP INDIVIDU

ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK PADA KEHAMILAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYU URIP
SURABAYA

DEA ROSALIA PUTRI

P27824622018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEBIDANAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2022
 BAB III

TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Kamis, 24 November 2022
Pukul : 10.00 WIB
Temat : Puskesmas Banyu Urip
Oleh : Dea Rosalia Putri

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : Ny. “N” Nama : Tn “D”

Umur : 36 th Umur : 38 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa Suku/ Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : BUK 7/7 Alamat : BUK 7/7
Nomor Telp. : 0837xxx
2. Keluhan (bila ada)

Utama : ibu mengeluh akit punggung dan sering kencing dari

kemarin
Tambahan : ibu ingin memeriksa kehamilannya
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : 12 Maret 2022
HPL : 19 Desember 2022
Usia Menarche : 12 tahun
Siklus Mestruasi : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut /hari
 Dismenorhoe : kadang-kadang
Fluor albus : Tidak ada
4. Riwayat Pernikahan
Menikah : Pertama
Lama Menikah : 15 tahun
Usia Saat Menikah : 21 tahun
5. Riwayat Obsterti

An UK Persalinan Nifas KB
ak Jenis Penolong Penyuli JK BB/P Kondisi Penyuli AS
ke t B anak t I
1 39- Spt- Bidan - L 3200/ Sehat/ 6 Sunti
40 B 50 13 bul k3
mgg tahun an bulan

2 39- Spt- Bidan - P 3200/ Sehat/ - 6 PIL

40 B 49 6 tahun bul
mgg an
3 H A M L I N I

6. Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC :
Trimester I
ANC : 3x ke PMB
Keluhan : Mual, muntah
Anjuran : Makan sedikit tapi sering
Obat-obatan : asam folat, kalk,B.complek

Trimester II
ANC : 4x di puskesmas
Keluhan : Tidak ada
Anjuran : Tingkatkan nutrisi, istirahat
Obat-obatan : Tablet Fe, b-komplek, laduni, kalk

Trimester III
ANC : 3x ke Puskesmas
 Keluhan : tidak ada
anjuran : KIE tentang, nutrisi seimbang, istirahat cukup, jaga kesehatan,
tanda-tanda persalinan, dan persiapan persalinan
Obat-obatan :FE, B-komplek , kalk
Riwayat imunisasi : TT5
7. Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak memiliki penyakit menurun (DM, HT, Jantung, dan lain-lain), tidak
memiliki penyakit menular (HIV, TBC dan lain-lain) dan tidak memiliki
penyakit menahun (asma, batuk rejan dan lain-lain)
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit menurun (DM, HT, Jantung, dan lain-
lain), tidak memiliki penyakit menular (HIV, TBC dan lain-lain) dan tidak
memiliki penyakit menahun (asma, batuk rejan dan lain-lain)
9. Aktifitas sehari-hari
Nutrisi : Makan 3x/ hari dengan porsi sedikit (1centong nasi), sayur lauk
pauk ikan, ayam dan lainnya, buah 1x sehari, air putih 6-7 gelas
Elminasi : BAK 5-6 x sehari, warna kuning jerami, BAB 1x sehari,
konsistensi lunak
Aktivitas : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti
memasak,menyapu, mencuci
Istirahat : tidur siang ± 1 jam, tidur malam 6-7 jam/ hari
Personal hygiene: Klien mandi 2 kali/ hari, gosok gigi 2x sehari keramas
setiap 2 hari, ganti baju 2 kali/ hari setiap selesai mandi.
Pola seksual : Tidak ada berhubungan seksual
10. Keadaan psikologi social dan budaya
a. Kehamilan ini diinginkan : iya
b. Suami mendukung kehamilan ini : iya
c. Keluarga mendukung : iya
d. Kebiasaan/budaya dalam keluarga yang merugikan : tidak
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/80 mmhg
Nadi : 80 x/ menit
Respiratori : 20x/ menit
BB : 60 Kg
TB : 160 Cm
Lila : 25 cm
IMT : 23.4
b. Pemeriksaan fisik
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak odema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
limfe, tidak ditemukan bendungan vena jugularis.
Payudara : puting susu menonjol , tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Abdomen :

1. Leopold I : TFU 30 cm , Pada fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong bayi)
2. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba datar, keras dan
memanjang (punggung bayi), bagian kiri perut ibu teraba tonjola-
tonjolan kecil janin dan tidak penuh
3. Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting
(Kepala bayi)
4. Lepold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP)
5. TBJ : (TFU-12 ) x 155
: (30-12) x155
: 2790 gram

g. DJJ : 145x/menit, teratur

 c. Pemeriksaan penunjang
1. Hb : 9.5 gr%
2. Golda : O
3. Protein/reduksi: Negatif
4. PITC : Non reaktif
5. VDRL : Non Reaktif
6. HbsAg : Non Reaktif
7. Skor KSPR: 10
8. Skreening Preeklampsia
No Pemeriksaan Rumus Hasil

1 MAP > 90 (Diastole x 2) + Sistole 86.6

3

2 ROT > 15 D2 - D1 10

C. Analisa
G1P0A0 UK 36-37 minggu keadaan ibu dan janin baik dengan Anemia
Ringan dan Kehamilan Resiko Tinggi
D. Penatalaksanaan
Pertemuan 1 (Kamis,24 November Pukul 10.00 WIB)
1. Melakukan komunikasi terapeutik kepada klien
e/ ibu kooperatif dan memberikan respon yang baik
2. Memberitahukan tentang hasil pemeriksaan pada pemeriksaan TTV (
Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernafasan dalam keadaan normal
e/ ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaannya
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan
dan menjelaskan bahwa Hb ibu 9,5 gr% yang termasuk kategori anemia
ringan. e/. Ibu mengerti penjelasan dari hasil pemeriksaan tersebut
4. Menganjurkan ibu untuk konsumsi makanan yang bergizi seimbang dan
banyak mengandung zat besi agar dapat meningkatkan hemoglobin
seperti sayuran (bayam, sawi, brokoli) dan lauk (ikan, hati, daging
merah, telur). e/ Ibu mengerti dan akan mengonsumsi pilihan makanan
 tersebut.
5. Menjelaskan tentang ketidaknyamanan kehamilan trimester ke 3 seperti
sakit punggung, sering kencing adalah hal yang wajar dan normal
e/. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
6. Memberitahu ibu tanda bahaya pada kehamilan trimester 3 seperti :
a. Sakit kepala hebat terus menerus
b. Nyeri ulu hati
c. Pandangan/penglihatan kabur
d. Gerakan janin berkurang / janin tidak bergerak
e. Bengkak pada wajah, tangan dan kaki disertai sakit kepala
f. air ketuban keluar sebelum waktunya
e/ Ibu dapat mengulang beberapa tanda bahaya kehamilan yang telah
dijelaskan.
7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda bersalin diantaranya yaitu:
a. Timbul rasa mules yang teratur jaraknya dan lama
b. Keluar lendir campur darah dari jalan lahir
c. Keluar cairan ketuban dari jalan lahir

8. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi :

Fe 60 mg 1x1
Bc 1x1
Kalk 500 mg 1x1

e/. Ibu mengerti dan selalu rutin meminum obat yang telah diberikan
9. Menyepakati kunjungan bersama ibu pada tanggal 29 November
2022.
e/ Ibu bersedia untuk kunjungan ulang.
Pertemuan 2 ( 29 November Jam : 15:00 WIB)
S : klien mengatakan tidak ada keluhan
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
A : G1P0A0 UK 36-37 minggu keadaan ibu dan janin baik dengan
Anemia Ringan dan Kehamilan Resiko Tinggi
P:
1. . Mengevaluasi KIE yang sudah di sampaikan pada pertemuan pertama
e/ Ibu dapat mengulang beberapa materi yang telah dijelaskan
dengan baik.
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan KB pascasalin dan memikirkan
mulai dari sekarang tentang KB pascasalin yang akan dipilih dengan
persetujuan suami.
e/. Ibu bersedia dan memutuskan akan menggunakan KB jangka
panjang
3. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang KIE yang telah
diberikan yaitu :
a. nutrisi dan gizi seimbang pada ibu hamil dengan anemia
b. tanda bahaya kehamilan
c. ketidaknyamanan ibu hamil trimester 3
d. meminum obat secara rutin
e. tanda – tanda persalinan

e/ Ibu mengerti dan bersedia melaksanakanasuhan kebidanan yang

telah diberikan..
4. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang di Puskesmas 2 minggu lagi
pada 8 Desember 2022 atau apabila ada keluhan yang dirasakan.
e/. Ibu bersedia untuk kontrol kehamilan di Puskesmas secara rutin.
LAMPIRAN