Asuhan Kebidanan

Ny. Yn usia 28 Tahun G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif

Tanggal, Jam Pengkajian : 21 Februari 2021, 19.00 WIB

Tempat Pengkajian : PMB “S”
Pengaji : Adenin Dwi Priyastuti
Nomor Rekam Medis : 185

1. Data Subjektif
a) Biodata
Nama : Ny. Yn Nama : Tn. Wh
Usia : 40 Tahun Usia : 45 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegal Besar Alamat : Tegal Besar

b) Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil ketiga berusia 9 bulan, saat ini mengeluh kencang-
kencang sejak jam 11.00 WIB dan keluar cairan banyak pada pukul 12.00
WIB.
c) Rewayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak sedang sakit ataupun memiliki keluarga yang
menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) dan penyakit
sistemik ( ginjal,jantung, diabetes dll)
d) Riwayat Menstuasi
Siklus : 28 hari
HPHT : 27-5-2020 Siklus teratur dan tidak mengalami disminore
TP : 3-3-2021

e) Riwayat Obstetri dan KB

Kehamila Persalinan Anak Nifas KB
n
Ke UK Cara Pnlg Tmp Kom J BB/TB T/G H/M Usia Kom Lak Km Alkon
K t
1. 9 bl Spont Bdn PM - L 3,7 /50 T H 20th - Ya - Suntik
n B 3 blm
2. 9 bl Spont Bdn PM - L 2,5 /48 T H 14th - Ya - Suntik
 n B 3 bln
3. HAMIL INI

f) Riwayat Kehamilan
Saat ini Ny. Yn hamil G3P2A0
ANC sejak usia kehamilan 8 minggu
Keluhan : Mual pada awal kehamilan
Frekuansi : 1 kali.
Tempat Periksa : Praktek Bidan Mandiri
Status Imunisasi : T4
Konseling dan Edukasi : Perawatan sehari-hari ibu hamil dan Nutrisi
ibu hamil.
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada

g) Pola Kehidupan Sehari-hari

Nutrisi : Makan 3x/hari dengan porsi sedikit (nasi, sayur bening,
tahu/tempe/telur, kerupuk). Minum air putih 5-6
gelas/hari
Personal : Mandi 2x/hari, keramas 2-3x/minggu
Hygiene
Eliminasi : BAK -+ 6 kali/ hari. BAB : Belum 1 kali sehari
Aktifitas : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dan mengasuh
anak-anak
Istirahat : -+ 7-8 jam/ hari

h) Riwayat Psikososial dan budaya

 Psikologis Ibu : Ibu mengatakan merasa cemas karena pada umur
kehamilan saat ini masih menderita mual muntah.
 Sosial
o Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu merasa bahagia akan kehamilan ketiganya, ibu berusaha
melakukan yang terbaik untuk menjaga kehamilannya
o Hubungan dengan pasangan dan keluarga lainnya
Ibu mengatakan hubungan dengan pasanga dan keluarganya baik-
baik saja.
o Anggota keluarga di rumah atau sekitarnya yang dapat
membantu ibu melakukan pekerjaan domestic maupun
 finansial?
Ibu mengatakan keluarganya dapat membantu.
o Pembuat keputusan dalam keluarga
Pemegang keputusan pada keluarga adalah suami
o Rencana tempat persalinan : Praktek Bidan Mandiri
Penolong persalinan : Bidan
o Rencana Rujukan bila Terjadi Kegawatan : Rumah Sakit IBI
Calon pendonor darah: Keluarga
o Transportasi yang digunakan dalam keadaan darurat : Mobil
Keluarga
Pendamping persalinan: Suami
 Ekonomi
o Persiapan pendanaan persalinan/kegawatdaruratan : Ibu
memiliki BPJS
o Tabulin : Ada
 Budaya
o Budaya yang diterapkan ibu dalam kehamilan:
Makan sehat dan istirahat cukup, tidak tarak makanan dan minum
jamu saat hamil.

2. Data Objektif
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg RR : 19x/menit
N : 84x/menit S : 36,6°C
Lila : 28 cm
TB : 151 cm
BB saat ini : 63 kg IMT : 27 (weight)
BB sebelum hamil : 58 kg IMT : 25 (weight)
KSPR : 10 (Resiko Ringan
b) Pemeriksaan Fisik
Muka : Tidak odeme, tidak pucat
Mata : Konjungtiva pucat (ka-/ki-), sklera putih (ka+/ki+)
Gilut : Bibir lembab, Gigi tidak ada caries, mulut tidak ada
stomatitis
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran
kelnejar tyroid, dan pembesaran kelenjar limfe
Payudara : Puting susu menonjol (ka+/ki+), bersih(ka+/ki+), ASI
keluar (ka+/ki+)
Abdomen : LI = TFU 3 jari dibawah px, teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
LII = Bagian kiri teraba keras, memanjang, ada tahanan
(PUKI)
LIII = Bagian bawah teraba bulat, keras, sedikit melenting
(kepala), sudah masuk PAP
L IV = Divergen
TFU = 32 cm
(TFU-11)x155
(32-11)x155 = 3.255 gram
DJJ = 154x/m
His = 3x10 40”
Genetalia : Vulva bersih, tidak varises, tidak ada edema, tidak
terdapat kandiloma, tidak ada flour albus, tidak ada
homoroid pada anus.
Periksa : Porsio lunak eff 50%, Ø 6 cm, ketuban -, presentasi
Dalam kepala,denominator ubun-ubun kecil, HII, molase O, tidak
ada bagian terkecil yang membumbung.
Ekstremitas : Ka/Ki atas baawah: Tidak Odeme -/-

c) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab urine dan darah Tanggal 25-8-2020
Golda :0 HbsAg : NR
Hb : 13,0 gr HIV : NR
%
Protein : Negatif Syphilis : NR
 Urin

3. Analisis
Ny. Iz usia 28 Tahun G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif

4. Penatalaksaan

Tgl/Ja PENATALAKSANAAN Paraf

m
14/12/2 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu
0 memasuki fase pembukaan persalinan dan kondisi ibu
Adenin
12.30 serta bayi dalam keadaan baik dan sehat.

2. Mejelaskan pada ibu Observasi tanda-tanda vital, VT

setiap 4 jam, DJJ dan HIS 30 menit sekali. Adenin

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan

nafas pada saat kontraksi, ibu menarik nafas melalui
Adenin
hidung dan dikeluarkan melalui mulut selama timbul
kontraksi. Ibu dapat memperagakan teknik relaksasi.

4. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung

kemihnya dan menyarankan agar ibu tidak menahan
BAK. Ibu bersedia. Adenin

5. Menganjurkan untuk makan dan minum selama tidak

ada kontraksi. Ibu bersedia makan dan minum.

Adenin
6. Menganjurkan ibu tidur miring kiri dan memberikan
pijatan dengan teknik effleurage pada punggung ibu
 untuk memberikan rasa nyaman dan meringankan Adenin
rasa sakit akibat kontraksi. Ibu bersedia.

CATATAN PERKEMBANGAN
21/2/21 S: Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ingin
19.30 meneran
O: K/U = Cukup HIS = 4x10’x45”
Kes = CM DJJ + 158 x/m
Vt = v/v ada blood slym (+), portio lunak, pembukaan 10 cm,
efficement 100%, ket (-), HIII, preskep, UUK jam 12, molase
0, tidak ada bagian yang menumbung disamping kanan dan
kiri kepala.
A: Ny “Yn” G3P2A0 UK 38 Minggu T/H/I inpartu kala II
P:
1. Meletakkan underpad dibawah bokong ibu
2. Membuka partus set dan membuka kelengkapan alat
3. Memakai sarung tangan
4. Menganjurkan ibu untuk memeilih posisi yang nyaman
5. Menganjurkan ibu untuk menran ketika ada kontraksi
6. Saat kepala terlihat 5-6 cm membuka vulva lindungi perineum
dan kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal, sehingga
lahirlah kepala
7. Mengecek apakah ada lilitan talipusat. Tidak ada lilitan
talipusat
8. Menunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar secara
spontan. Bayi melakukan putar paksi luar
9. Tangan secara biparietal mengayunkan kebawah untuk
 mengeluarkan bahu depan dan mengayunkan keatas untuk
melahirkan bahu belakang
10. Melakukan sanggah susur, dan menyusuri bayi.
11. Bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot bergerak aktif,
kulit kemerahan JK laki-laki.
12. Mengecek apakah ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
TFU setinggi pusat.
13. Memberitahu ibu untuk dilakukan penyuntuntikan oksitosin.
Agar uterus berkontraksi dengan baik. Ibu bersedia
14. Ibu disuntikkan oksitosin 10 IU IM di 1/3 distal lateal paha
15. Melakukan penjempitan talipusat dengan klem kira-kira 2-3
cm dari pusar bayi, dan mengurut talipusat kearah ibu sekitar 2
cm dari klem pertama. Lindungi perut bayi dengan satu
tangan dan melakukan pengguntingan diantara 2 klem tersebut
16. Melakukan IMD selam 30-60 menit dengan tujuan agar bayi
dapat mencari putting susu ibu
21/2/21 S: Ibu mengatakan lega telah melahirkan anaknya dan perut ibu
19.50 mulas

O:
K/U = Cukup
    Kes = CM
    TFU = Setinggi pusat
 Kontraksi baik
 Adanya semburan darah, tali pusat memanjang, uterus
globuler
A: Ny “Yn” P3A0 inpartu kala III
P:
1. Memindahkan tali pusat 5-10cm didepan vulva
 2. Dilakukan penegangan talipusat terkendali
3. Plasenta lahir spontan
4. Melakukan pengecekan plasenta pada sisi maternal dan sisi
fetal. Plasenta lahir lengkap. Memasukkan plasenta pada
tempat yang telah disiapkan
5. Mengecek laserasi (Laserasi derajat 2).
20.15 S : Ibu mengatakan lega telah melahirkan ari-ari dari bayinya

O: K/U = Cukup                   
     Kes = CM            
     TFU = 2 jari dibawah pusat    PPV = 150cc
     UC = Keras

A: Ny “Yn” P3A0 inpartu kala IV

P:
1. Melakukan pengecekan uterus berkonteraksi dengan baik atau
tidak. Uterus berkontraksi dengan baik
2. Memastikan kandung kemih kosong. Kandung kemih ibu
kosong.
3. Menyiapkan alat untuk menjahit perenium
4. menjahit perenium derajat 2 dengan anastesi
5. Membersikan ibu, alat dan diri
6. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga. Ibu
dan keluarga mengerti.
TD = 110/70 mmHg         S = 36,5 C
      TFU = 2 jari dibawah pusat   
7. Mengajari ibu masase uterus
8. Menganjurkan mobilisasi dini dengan cara menganjurkan ibu
untuk miring kanan kiri.
 9. Membersihkan alat-alat bekas pakai dan membuang bahan
bahan yang terkontaminasi pada sampah.
10. Observasi Perdarahan pervaginam
11. Melakukan Perawatan Bayi Baru Lahir
12. Melakukan pendokumentasian

Lembar Pengesahan

Jember, 21 Februari 2021

Adenin Dwi Priyastuti

NIM : 17312205095

Pembimbing Akademik Pembimbing Praktik

Dian Aby Restanty, S.ST., M.Keb Suyanti, S, Tr.Keb

NIP. 1998706032010122002 NIP. 196327121995032001
Lampiran 1. Melampirkan buku KIA
Lampiran 2. Melampirkan KSPR
Lampiran 3. Mengisi lembar Penapisan
Lampiran 2. Mengisi KRPR