Asuhan Kebidanan

Ny. Yn usia 28 Tahun G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif

Tanggal, Jam Pengkajian : 21 Februari 2021, 19.00 WIB

Tempat Pengkajian : PMB “S”
Pengaji : Adenin Dwi Priyastuti
Nomor Rekam Medis : 185

1. Data Subjektif
a) Biodata
Nama : Ny. Yn Nama : Tn. Wh
Usia : 40 Tahun Usia : 45 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegal Besar Alamat : Tegal Besar

b) Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil ketiga berusia 9 bulan, saat ini mengeluh kencang-
kencang sejak jam 11.00 WIB dan keluar cairan banyak pada pukul 12.00
WIB.
c) Rewayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak sedang sakit ataupun memiliki keluarga yang
menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) dan penyakit
sistemik ( ginjal,jantung, diabetes dll)
d) Riwayat Menstuasi
Siklus : 35 hari
HPHT : 27-5-2020 Siklus teratur dan tidak mengalami disminore
TP : 3-3-2021

e) Riwayat Obstetri dan KB

Kehamila Persalinan Anak Nifas KB
n
Ke UK Cara Pnlg Tmp Kom J BB/TB T/G H/M Usia Kom Lak Km Alkon
K t
1. 9 bl Spont Bdn PM - L 3,7 /50 T H 20th - Ya - Suntik
n B 3 blm
2. 9 bl Spont Bdn PM - L 2,5 /48 T H 14th - Ya - Suntik
 n B 3 bln
3. HAMIL INI

f) Riwayat Kehamilan
Saat ini Ny. Yn hamil G3P2A0
ANC sejak usia kehamilan 8 minggu
Keluhan : Mual pada awal kehamilan
Frekuansi : 1 kali.
Tempat Periksa : Praktek Bidan Mandiri
Status Imunisasi : T4
Konseling dan Edukasi : Perawatan sehari-hari ibu hamil dan Nutrisi
ibu hamil.
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada

g) Pola Kehidupan Sehari-hari

Nutrisi : Makan 3x/hari dengan porsi sedikit (nasi, sayur
bening, tahu/tempe/telur, kerupuk). Minum air putih
5-6 gelas/hari
PersonalHygiene : Mandi 2x/hari, keramas 2-3x/minggu
Eliminasi : BAK -+ 6 kali/ hari. BAB : Belum 1 kali sehari
Aktifitas : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dan
mengasuh anak-anak
Istirahat : -+ 7-8 jam/ hari

h) Riwayat Psikososial dan budaya

 Psikologis Ibu : Ibu mengatakan merasa cemas karena pada umur
kehamilan saat ini masih menderita mual muntah.
 Sosial
o Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu merasa bahagia akan kehamilan ketiganya, ibu berusaha
melakukan yang terbaik untuk menjaga kehamilannya
o Hubungan dengan pasangan dan keluarga lainnya
Ibu mengatakan hubungan dengan pasanga dan keluarganya baik-
baik saja.
o Anggota keluarga di rumah atau sekitarnya yang dapat
membantu ibu melakukan pekerjaan domestic maupun
finansial?
 Ibu mengatakan keluarganya dapat membantu.
o Pembuat keputusan dalam keluarga
Pemegang keputusan pada keluarga adalah suami
o Rencana tempat persalinan : Praktek Bidan Mandiri
Penolong persalinan : Bidan
o Rencana Rujukan bila Terjadi Kegawatan : Rumah Sakit IBI
Calon pendonor darah: Keluarga
o Transportasi yang digunakan dalam keadaan darurat : Mobil
Keluarga
Pendamping persalinan: Suami
 Ekonomi
o Persiapan pendanaan persalinan/kegawatdaruratan : Ibu
memiliki BPJS
o Tabulin : Ada
 Budaya
o Budaya yang diterapkan ibu dalam kehamilan:
Makan sehat dan istirahat cukup, tidak tarak makanan dan minum
jamu saat hamil.

2. Data Objektif
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg RR : 19x/menit
N : 84x/menit S : 36,6°C
Lila : 28 cm
TB : 151 cm
BB saat ini : 63 kg IMT : 27 (weight)
BB sebelum hamil : 58 kg IMT : 25 (weight)
KSPR : 10 (Resiko Ringan

b) Pemeriksaan Fisik
Muka : Tidak odeme, tidak pucat
 Mata : Konjungtiva pucat (ka-/ki-), sklera putih (ka+/ki+)
Gilut : Bibir lembab, Gigi tidak ada caries, mulut tidak ada
stomatitis
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran
kelnejar tyroid, dan pembesaran kelenjar limfe
Payudara : Puting susu menonjol (ka+/ki+), bersih(ka+/ki+), ASI
keluar (ka+/ki+)
Abdomen : LI = TFU 3 jari dibawah px, teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
LII = Bagian kiri teraba keras, memanjang, ada tahanan
(PUKI)
LIII = Bagian bawah teraba bulat, keras, sedikit melenting
(kepala), sudah masuk PAP
L IV = Divergen
TFU = 32 cm
(TFU-11)x155
(32-11)x155 = 3.255 gram
DJJ = 154x/m
His = 3x10 40”
Ekstremitas : Ka/Ki atas baawah: Tidak Odeme -/-

c) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab urine dan darah Tanggal 25-8-2020
Golda :0 HbsAg : NR
Hb : 13,0 gr HIV : NR
%
Protein : Negatif Syphilis : NR
Urin

3. Analisis
Ny. Yn usia 40 Tahun G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala I

4. Penatalaksaan
Tgl/Ja PENATALAKSANAAN Paraf
m
19.10 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu
memasuki fase pembukaan persalinan dan kondisi ibu
serta bayi dalam keadaan baik dan sehat. Adenin
 2. Mejelaskan pada ibu Observasi tanda-tanda vital,
VT setiap 4 jam, DJJ dan HIS 30 menit sekali
Adenin
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini ibu harus
dilakukan periksa dalam untuk mengetahui ibu sudah
memasuki pembukaan berapa. Ibu bersedia, Evaluasi :
Adenin
Porsio lunak eff 50%, Ø 6 cm, ketuban -, presentasi
kepala,denominator ubun-ubun kecil, HII, molase O,
tidak ada bagian terkecil yang membumbung.

Lembar Pengesahan

Jember, 21 Februari 2021

Adenin Dwi Priyastuti

NIM : 17312205095

Pembimbing Akademik Pembimbing Praktik

Dian Aby Restanty, S.ST., M.Keb Suyanti, S, Tr.Keb

NIP. 1998706032010122002 NIP. 196327121995032001