FORMAT

PENDATAAN IBU HAMIL

PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK KABUPATEN
TANGERANG

Golongan Darah* :
Kecamatan :
Mempunyai Asuransi :
Dese/Kelurahan :
Usia Pertama Kali Hamil :
Posyandu :
Pekerjaan Ibu :
Nama Ibu :
Pekerjaan Suami :
Tanggal Lahir :
Nama Suami :
Tanggal Pendataan :
Alamat :
Nama Pendata :
Umur Kehamilan :
No Resiko
Kriteria Jawaban Standar Satuan
. Ya Tidak
1. Umur 20-35 Tahun <20=
>35=
2. Berat Badan Kg
3. Tinggi Badan 145 Cm
4. LILA 23,5 Cm
5. Hb* 11 g/dl
6. Tensi Darah*
7. Protein Urine*
8. Hamil Ke <4 Kali
a. Jumlah Keguguran 0
b. Jumlah Persalinan
b.1. Jumlah Lahir
Hidup
b.2. Jumlah Lahir 0
Mati
9. Jarak Kehamilan 3 Tahun
10 Penolong Persalinan Nakes
. sebelumnya
11 Total Pemeriksaan
. Kehamilan 1 Kali
a. Trimester I (0-3
bln)
b. Trimester II (4-6 1 Kali
bln)
c. Trimester III (7-9 2 Kali
bln)
12 Frekwensi Imunisasi TT Kali
.
13 Konsumsi Tablet Fe
. a. Tablet Fe terima Tablet
b. Tablet Fe minum Tablet
14 Riwayat Penyakit
.
15 Rencana Persalinan
. a. Penolong Nakes
Persalinan Pelkes
b. Tempat Ada
Persalinan
c. Persiapan Dana
Ket: * = Dilakukan oleh bidan

A. RIWAYAT KEHAMILAN

1. Riwayat Kehamilan Sebelumnya

Riwayat Masalah Kehamilan

Umur (Isi dgn tanda jika ada)
Berat Temp
* Penolo Perdara Dara Keja Lain-
Anak Lahir at
(Bula ng han h ng- lain
(Kg) Lahir
n) Ting kejan
gi g

2. Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan bapak?

a. Ya b. Tidak
3. Kehamilan saat ini, ke mana Ibu memeriksakan kehamilan?
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Lain-lain.
Jika diperiksa oleh dukun, sebutkan alasannya diperiksa oleh dukun :


..
4. Dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Pustu/Polindes
d. Posyandu
e. Rumah Bersalin
f. Rumah Bidan
g. Lain lain ,.
5. Saat periksa ke tenaga kesehatan apakah dilakukan hal-hal berikut :

No Variabel Ya Tidak
.
a. Ditanya kabar kesehatannya
b. Ditimbang Berat badannya
c. Diukur tekanan Darahnya
d. Diperiksa kandungannya/detak jantung janinnya
 e. Di suntik TT
f. Diberi tablet FE (merah)/tablet tambah darah
g. Diperiksa Hb
h. Diperiksa air kencingnya
i. Diberikan buku KIA (pink)
j. Diberikan stiker p4k
k. Diberikan penyuluhan kesehatan
l. Pemeriksaan lain..
*Misal : darah, alat kelamin, dll.

6. Saat memeriksakan kehamilannya, apakah tenaga kesehatan memberikan

penyuluhan mengenai :

No Variabel Ya Tidak
.
a. Perubahan tubuh selama kehamilan
b. Keluhan umum saat hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Pengaturan gizi saat hamil
e. Kesiapan psikologis menghadapi kehamilan
f. Hubungan suami istri saat hamil
g. Obat yang boleh dikonsumsi atau tidak oleh ibu
hamil
h. Perencanaan persalinan & pencegahan
komplikasi
i. Tanda awal persalinan
j. Proses persalinan
k. Tanda bahaya pada persalinan
l. Ini siasi menyusu dini
m. ASI ekslusif
n. Perawatan bayi barulahir
o. KB pasca salin
p. Tanda bahaya bayi baru lahir
q. Pemberian imunisasi pada bayi
r. Infeksi penyakit menular seksual
s. HIV/AIDS
t. Pentingnya akte kelahiran

7. Apakah ibu mengetahui atau pernah dengar tentang Program Perencanaan Persalinan
dan pencegahan komplikasi ( berupa stiker yang ditempel di setiap rumah ibu
hamil/Stiker P4K) ?
a.Tidak Tahu
b.Tahu
8. Apakah ibu mengetahui manfaat stiker P4K?
a. Tahu b. Tidak Tahu
9. Menurut ibu, Persiapan dan perencanaan apa saja yang perlu ibu siapkan untuk
menghadapi persalinan dalam upaya mencegah komplikasi jika bayi ibu nanti lahir ?
(Lingkari jawaban yang ibu ketahui)
a. Menentukan siapa yang akan menolong persalinan
b. Menentukan tempat persalinan
 c. Menabung untuk biaya persalinan
d. Suami bersama keluarga menyiapkan donor darah bisa juga dengan masyarakat
e. Menanyakan dan mengetahui perkiraan tanggal persalinann
f. Merencanakan persiapan kendaraan (ambulans desa) bila perlu di rujuk
g. Merencanakan metode kontrasepsi yang akan digunakan pasca persalinan
h. Membuat rencana pengambilan keputusan pada saat persalinan
i. Membuat rencana siapa yang akan mendampingi ibu saat persalinan
j. Merencanakan persiapan kebutuhan peralatan untuk persalinan
10. Siapakah yang mengisi stiker P4K?
a. Tenaga kesehatan
b. Kader
c. Ibu hamil
d. Lain lain
11. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
a. Ibu
b. Suami
c. Ibu dan suami
d. Orang tua
e. Mertua
f. Lain-
lain,sebutkan
12. Apakah anak sebelumnya telah memiliki akte kelahiran ?
a. Sudah
b. belum
13. Berapa kali ibu makan setiap hari ?

14. Makanan yang dimakan mengandung komposisi..

a. karbohidrat ( nasi, roti , kentang )
b. protein (tahu , tempe , telor , ikan , daging )
c. vitamin (sayuran,buah buahan )
d. susu
15. Pada kehamilan saat ini, apakah ibu memiliki pantangan makanan /
makanan yang tidak boleh di makan ?,sebutkan dan berikan alasannya
a.

b.

c.

d.

e.
..