PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Kelompok:

1. Agus Wahyudin (115003)

2. Aisah Eka F.L (115004)
3. Elva Deborah M (115037)
4. Elviani Yulia P (115038)
5. Novia Puji Lestari (115076)
6. Tria Hidayatul Himamah (114112)
7. Griselda Saraswati (114048)

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2018
 Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No. Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :

Status Imunisasi Status

B C Kesehatan 6
Nama Hub Umur Pnddk Pekerjaan C DPT POLIO Hepatitis A bulan
dg G M terakhir
N
KK P
O
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 A
K

B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-

2. Apakah keluarga dapat menabung?

a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada danan khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes c. Jamsostek
 b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c Puskesmas

C. PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( )30-35 tahun
( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik ( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________

D. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)

1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a Mual-muntah c. Pusing
b Perdarahan d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
 a Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksalan kehamilan?
a Posyandu d. Puskesmas
b Rumah Sakit e. Dokter praktek
c Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a Puskesmas d. Bidan
b Rumah Sakit e. Dukun bayi/ kampong
c Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus /
keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b. Tidak
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I …………………….kg
2). 3 bulan II ……………………...kg
3). 3 bulan III ………………….….kg

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
 ( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _____________

F. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)

1. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a 3 – 5 kali
b 5 – 7 kali
c Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a Sampai usia anak 6 bulan
b Sampai usia anak 2 tahun
c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja

G. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya b. Tidak
3. Kalau ya alat KB apa?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak?
a Dilarang suami, jelaskan…………..
 b Tidak cocok dengan alat KB
c Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB?
a Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah
c Mengurangi kesuburan

H. BAYI 1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)

1. Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi?
a Untuk kekebalan penyakit tertentu
b Untuk menghindari penyakit
c Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?
a Ya
b Tidak, alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu)
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b Nasi Tim
c Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan………………..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana?
a Rumah sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan………

I. BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

1. Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana?
a Rumah Sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya?
a Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan…
b Bisulan
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a Ya, setiap bulan
b Jarang
c Tidak pernah
12. Bila jarang alasannya apa?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
13. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?
1) Anak sering sakit
2) Kesibukan
3) Dilarang suami
4) Jarak jauh
5) Takut anak sakit
15. Sampai usia berapa balita diberi ASI?
a Kurang dari 2 tahun
b Lebih dari 2 tahun
16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dar 6 bulan
17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a Sesuai dengan menu seimbang
b Tidak sesuai dengan menu seimbang
J. USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)
1. Nama anak :
2. Usia :
3. Tinggi badan :
4. Berat badan :
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali b. dua kai c. tiga kali
6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring b. Lebih dari 1 piring c. kurang dari 1 piring
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a Ya, sebutkan…………………..
b Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi?
a Ya, sebutkan………………………
b Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a 1 kali c. lebih dari 2 kali
b 2 kali d. tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a Pernah, berapa kali……………………..
b Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a Ya, sebutkan…………………………
b Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a Bermain d. Les tambahan
b Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c Menonton TV

K. DATA REMAJA (13-21 TH) (ditanyakan ke remaja)

1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a Diam
b Menggunakan NAPZA
 c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….

5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?

a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat
anda ?
a. Ya b. Tidak

L. Remaja Dalam Keluarga (ditanyakan ke orang tua remaja)

1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar
b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
 Mengikuti c. Kadang-kadang
Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan remaja
a Pulang lewat jam malam
b Menginap dirumah teman
c Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d Lain-lain, sebutkan…..

M. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a Pernah b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. ya b. tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi d. rematik
b. jantung e. sesak nafas
c. sakit gula f. lain-lain, sebutkan….
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
 c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….

N. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
e Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a Sumur gali
b PDAM
 c Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
b Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada, berapa kali/bulan…………
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
 a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong

24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak

a. tertutup b. terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya b. Tidak

O. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Sarana kesehatan terdekat
( ) Rumah sakit
( ) Puskesmas
( ) dr/ Perawat/ Bidan
( ) Balai pengobatan
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
( ) RS
( ) Puskesmas
( ) Dokter praktik
( ) Perawat
( ) Bidan
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
( ) Beli obat bebas
( ) Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) ASTEK/ASKES
( ) Tabungan
( ) Dana sehat
( ) JPS/ASKES MASKIN
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
( ) Jalan kaki
( ) Becak
( ) Angkot
 ( ) Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
( ) < 1 Km
( ) 1- 2 Km
( ) 2- 5 Km
( ) > 5 Km
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif

ANALISIS DATA

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT RASIONAL MAKNA
KRITERIA MASLH MASALAH
(1- 10) (1-10) (C X M)
1. Kesadaran
masyarakat
terhadap
masalah

2. Motivasi
komunitas
untuk
mengatasi
masalah

3. Kemampuan
perawat untuk
mengatasi
masalah

4. Fasilitas yang
tersedia untuk
mengatasi

5. Beratnya
akibat jika
masih tetap

6. Cepatnya
masalah
teratasi
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN