KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2022

Survey Mawas Diri adalah Survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan
masyarakat. Informasi yang di dapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan di jaga
kerahasiaannya.

Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri
yang di lakukan oleh Puskesmas Metro.

Petugas Survey Metro,…………2022

(......................) (..............................)
I. PROMKES
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda & keluarga mengetahui 6 langkah cuci tangan yang benar?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda & keluarga mengetahui tentang GERMAS?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah rumah bapak/ibu sudah dikunjungi oleh petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu & keluarga melakukan aktifitas fisik dan mkan buah sayur setiaphari ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah masih mnerapkan protocol kesehatan 5m (menajga jarak, mencuci tangan, memakai
masker, mengurangi mobilitas, menghindari kerumunan)?
a. Ya
b. Tidak

II. KESEHATAN KELUARGA

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau a) Ya

ibu hamil? b) Tidak

2 Jika memiliki ibu hamil, apakah mengikuti a) Ya

kegiatan kelas ibu hamil? b) Tidak,
Alasan………………………..

3 Tempat pemeriksaan ibu hamil? a) Rumah sakit

b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
e) Puskesmas
f) Poskeskel
g) Lainnya……………………..

4 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a) Rumah sakit

tempat melahirkan? b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
e) Puskesmas
f) Poskeskel
g) Lainnya…………………….

5 Siapakah rencana penolong persalinannya? a) Dokter

b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga

6 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a) Tidak pernah,

melakukan pemeriksaan kehamilan? Alasan………………………..
b) 1-3,
 Alasan……………………….
c) 4 atau lebih

7 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya, sebutkan (keguguran,perdarahan,ari-

mengalami gangguan kehamilan? ari dibawah,lain-lain)
b) Tidak

8 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a) Dokter

Anda? b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga

9 Apakah dikeluarga anda memiliki anak usia 10 – a) Ya

18 tahun?
Jika ya, melanjutkan ke pertenyaan 8 dan 9 b) Tidak

10 Apakah anak usia ini (remaja) mengikuti kegiatan a) Ya

posyandu remaja? b) Tidak,
Alasan……………………….

11 Apakah anak remaja sering mengalami masalah a) Ya,

Kesehatan? Sebutkan……………………
b) Tidak

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah Bapak/Ibu Mengetahui tentang Penyakit TB Paru
?
Jika YA apa yang anda ketahui tentang penyakit TB
Paru ?
...........................................................................................
.
...........................................................................................
.
...........................................................................................
.
2. Apakah di Lingkungan Bapak/Ibu pernah menemukan
orang dengan gejala TB Paru ?
Jika YA menemukan apa yang anda lakukan ?
...........................................................................................
.
...........................................................................................
 .
...........................................................................................
.
3. Apakah di Lingkungan Bapak/Ibu ada yang sedang
pengobatan TB Paru ?
Jika YA dimanakah tempat pengobatan nya ?
...........................................................................................
.
...........................................................................................
.
...........................................................................................
.
4. Apakah Bapak/Ibu tau bahwa Pengobatan TB Paru itu
ada di Puskesmas ?
5. Apakah Bapak/Ibu tau Bahaya bila Pengobatan TB Paru
tidak tuntas ?
III. TB PARU

IV. KESEHATAN JIWA

NO. PERATANYAAN YA TIDAK

1. Apakah anda tahu tanda/Gejala penderita
gangguan jiwa?

2. Apakah anda & keluarga mengetahui

gangguan jiwa itu bias di sebabkan dari
keturunan?
 3. Apakah anda & keluarga mengetahui
Penderita gangguan jiwa itu bisa di obati

4. Apakah anda & keluarga mengetahui

Penderita gangguan jiwa itu bisa Menular

V. PTM
1. Manakah dibawah ini yang merupakan gejalan umum dari penyakit kencing
manis( Diabetes Militus )
a. Mudah haus,sering lapar,sering buang air kecil dimalam hari
b. Mata Berkunang kunang,Mudah lapar dan demam
c. Mudah Lelah,Kaki kesemutan dan mudah ngantuk

2. Berapa nilai hasil laboratorium seseorang sehingga disebut sebagai kencing manis ?
a. GDS > 200 / GDP > 126
b. GDS >126 / GDP > 200
c. GDS > 126 / GDP < 200

3. Manakah Dibawah ini yang termasuk tata laksana pasien Kencing Manis ?
a. Minum Obat saat Gula darah tinggi saja
b. Diet,Olahraga dan terapi obat sesuai terapi dokter
c. Tidak perlu obat karena gula dapat turun sendiri

4. Berapa Batas Tekanan darah seseorang dikatakan menderita darah tinggi ?

a. > 150/90
b. > 130/90
c. > 140/90

5. Faktor Resiko yang menyebabkan terjadinya hipertensi adalah

a. Makan Asin terlalu berlebihan,Merokok dan ada riwayat keturunan
b. Marah marah,alkohol dan makan sate
c. Stress,Merokok dan pernah operasi sebelumnya

6. Edukasi apa yang tepat untuk diberikan kepada penderita hipertensi

a. Minum obat saat pusing aja
b. Minum obat pada saat tekanan darah naik saja
c. Minum obat secara teratur disertai gaya hudup sehat

7. Makanan apa saja yang seharusnya dihindari oleh orang yang menderita kolesterol
tinggi?
a. Jeroan,Makanan bersantan dan gorengan
b. Makanan Manis, sayuran hijau dan makanan laut
c. Gorengan Jajan pasar dan Buah

8. Kapankah waktu kontrol yang tepat untuk penderita kencing manis dan darah tinggi ?
a. Setiap hari
b. Bila merasa pusing saja
c. Setiap bulan
 9. Pemeriksaan dini apakah yang tepat untuk wanita usia subur?
a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
b. Pemeriksaan leher rahim dan Payu dara
c. Pemeriksaan kaki dan tangan

10. Kegiatan apakah yang dilakukan dimasyarakat untuk mendeteksi dini Penyakit Tidak
Menular
a. Posbindu
b. Posyandu
c. Poskestren
VI. KESLING

1 Untuk keperluan sehari-hari anda memperoleh sumber a) Sumur Gali

air bersih darimana? b) Sumur Bor
c) Air PAM
d) lainnya, sebutkan

2 Bagaimanakah kualitas air bersih yang anda gunakan? a) Bebas dari pencemaran
b) Berbau
c) Berasa
d) Berwarna
e) lainnya, sebutkan

3. Bagaimanakah Proses pengelolaan Air minum yang a.) Direbus

anda konsumsi sehari-hari b.) Air Kemasan
c.) Isi Ulang

4. Apakah rumah anda terdapat jamban? a) Ya

b) Tidak

5. Apakah jenis jamban yang ada di rumah anda? a) Leher angsa

b) Cemplung
c) Sungai

6. Apakah Ada Septic Tank? a) Ada, Diplester sempurna

b) Ada, tidak dplester sempurna
c) Tidak ada, dialirkan ke got / Stier
7. Apakah dalam waktu 3 sd 5 tahun pernah disedot? a) Ya
b) Tidak
8. Berapakah jarak antara pembungan kotoran dengan a) < 10 M
sumber air bersih di rumah anda? b) > 10 M

9. Bagaimanakah penanganan sampah di rumah anda? a) Dibawa Sokli

b) dibuang di Kebun / Sungai
c) di Bakar
d) Dibuat Kompos
e) lainnya, sebutkan
10. Bagaimanakah kondisi lantai rumah anda? a) Tanah
b) Semen
c) Ubin/keramik
d) lainnya, sebutkan

11. Bagaimanakah kondisi pembuangan limbah kamar a. Tergenang di pekarangan.

mandi di rumah anda? b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan

12 Bagaimanakah kondisi jendela di rumah anda? a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
 13 Bagaimanakah pencahayaan di rumah anda? a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab

14. Apakah di Rumah Anda mempunyai kandang ternak? a.Ya, Terpisah dari rumah
b. Ya, Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang

15. Berapa jumlah anggota keluarga dan luas bangunan a. Padat (< 8 m2 per orang)
rumah? b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
b. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)

VII.IMUNISASI

1. Apakah ibu tahu tentang program imunisasi dasar lengkap ?

a. Tahu
b. Tidak
2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketehui ?
a. BCG
b. DPT
c. Polio
d. Campak
e. Hepatitis B

3. Kapan Imunisasi BCG diberikan ?

a. Saat bayi berumur 2 bulan
b. Saat bayi berumur 1 bulan
c. Saat bayi berumur 3 bulan

4. Kapan imunisasi Hepatitis B 0 diberikan ?

a. Segera setelah bayi lahir
b. Saat bayi berusia 1 bulan
c. Saat bayi berusia 2 bulan

5. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar ?

a. Orang dewasa
b. Bayi umur 0-11 bulan
c. Anak Umur lebih dari 1 tahun

Sikap Responden

6. Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar lengkap ?

a. Setuju
b. Tidak Setuju

7. Apakah ibu bersedia membantu petugas Kesehatan untuk memberi informasi mengenai
program imunisasi dasar lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
 Bila Ya bagaimana caranya ?
a. Memberitahu tetangga tentang pentingnya imunisasi
b. Mengajak tetangga untuk mengikuti jadwal imunisasi
c. Memberitahu petugas kesehatan tentang keluarga yang belum mengikuti
imunisasi

8. Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi dasar lengkap walaupun
jarak ke Puskesmas/Posyandu jauh ?
a. Ya
b. Tidak
c.

Penyuluhan

9. Apakah Puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi dasar ?

a. Ya
b. Tidak

10. Bagaimana Puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi dasar ?

a. Diberikan ketika ibu sedang di puskesmas
b. Datang kerumah- rumah
c. Melalui poster dan pengumuman

11. Dimana ibu mendapatkan penyuluhan tentang imunisasi dasar ?

a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Rumah Sakit Swasta

12. Apakah penyuluhan cukup mempengaruhi ibu untuk melakukan imunisasi dasar?
a. Ya
b. Tidak

VIII.GIZI

a) Ya
Apakah Anda mengetahui tentang stunting ?
1 b) Tidak

a) < 2500 gram

2 Berapa Berat lahir anak terakhir Anda ? b) ≥ 2500 gram

a) < 48 cm
3 Berapa Panjang lahir anak terakhir Anda ? b) ≥ 48 cm

4 Berapa kali dalam setahun ini balita Anda ditimbang BB nya a) 1-7 kali
baik di Posyandu, dikunjungi ke rumah atau di fasilitas b) 8 kali atau lebih
kesehatan lainnya
 a) Ya,
5 Apakah anak terakhir Anda mendapatkan IMD ?
b) Tidak

a) Ya
Apakah anak terakhir Anda lulus ASI Eksklusif di usia 6
6 b) Tidak
bulan?

a) Ya..
Apakah remaja putri anda mendapat TTD selama 1 than
7 Jumlah Tablet yang didapat,.. ..tablet
terakhir, jika ya berapa tablet yang dminum?
b) Tidak

a) Ya..
Apakah ibu hamil di rumah ini mendapat TTD selama hamil Jumlah Tablet yang didapat,.. ..tablet
8
terakhir, jika ya berapa tablet yang dminum?
b) Tidak

VII. KRITIK SARAN DANMASUKAN UNTUK PERBAIKAN PUSKESMAS

VIII. PELAYANAN APA YANG PERLU ADA DI PUSKESMAS METRO?

IX. PELAYANAN KB

1 Apakah di rumah ada pasangan usia subur / wanita usia a. Ada

subur? b. tidak
a. Ya
2 Jika ada apakah mengikuti program KB? b. tidak
Alasan ..........................
3 Berapa jumlah anak yang dimiliki? a. Belum memiliki
anak
b. 1-2
c. 3-4
 d. 5 atau >
a. Tidak
4 Adakah kesulitan untuk mendapatkan pelayanan kb? b. Ada
Alasan...........................
a. Pernah diberikan
Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang
5 informasi oleh...............
KB?
b. Belum pernah
a. Puskesmas
b. Bidan
Jika Pernah mendapat pelayanan KB di manakah tempat c. Rumah sakit
6
pelayanannya? d. Moyan / masal
pemasangan
e. Tempat lain .............
a. Baik
Jika mendapatkan pelayanan di puskesmas bagaimana
7 b. Kurang baik
tanggapan pelayanannya?
c.Tidak baik ..............

X. PELAYANAN LANSIA

1 Apakah dalam keluarga terdapat lanjut usia a) Ya,Sebutkan usia……………………

b) Tidak
(Lansia)?

2 Apakah lansia sudah pernah mendapat a) Ya,Sebutkan kapan terahir

mendapatkan pelayan……………………
pelayanan kesehatan di puskesmas? b) Tidak

3 Apakah lansia tahu tentang posyandu a) Ya

b) Tidak
lansia?

4 Apakah lansia tahu tentang posyandu a) Ya

b) tidak
lansia?

5 Apakah lansia aktif mengikuti senam lansia a) ya

b) tidak
6 Apakah harapan lansia untuk pelayanan
usia lanjut?jelaskan..