SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

DALAM RANGKA MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT

I. LATAR BELAKANG
Survey mawas diri merupakan suatu upaya Bersama yang di lakukan oleh
puskesmas dengan melibatkan peran serta masyarakat untuk Bersama-sama
mengidentifikasi permasalahan yang ada di masyarakat. Dan menggali potensi-potensi
yang di miliki untuk memecahkan permasalahan tersebut.

Survei Mawas Diri  adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian

masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat
dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan, petugas Puskesmas,
Bidan di Desa.

Survey maawas diri (SMD) sangat penting untuk di laksanakan agar masyarakat
menjadi sadar akan adanya masalah kesehatan yang sedang di hadapi, masyarakat
mampu mengenal, mengumpulkan data dan mengkaji masalah yang ada dalam
lingkungan sendiri timbulnya minat dan kesadaran untuk mengetahui masalah-masalah
kesehatan dan pentingnya masalah tersebut segera diatasi, serta mampu untuk menggali
sumber daya yang ada atau di miliki. Hasil SMD puskesmas kemudian akan menjai
dasar untuk menyusun pemecahan masalah yang di hadapi.

II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan  dan perilaku.

b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang
paling menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya mengatasi
masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Desa Siaga.

III. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)

a) Persiapan SMD
Menyusun daftar pertanyaan, menyusun lembar observasi untuk mengobservasi
rumah, halaman, lingkungan, menentukan kriteria responden, termasuk cakupan
wilayah dan jumlah kepala keluarga(kk)
 b) Pelaksaan SMD
Melakukan inerviuatau wawancara terhadap responden, dan melakukan
pengamatan terhadap rumah dan lingkungan.
c) Tindak lanjut SMD
Meninjau kembali pelaksanaan Survei Mawas Diri, merangkum, mengolahdan
menganalisa data yang telah di kumpilkan, dan telah menusun laporan SMD
sebagai bahan untuk pelaksanaan musyawarah masyarakat desa (MMD).
d) Pengolahan data SMD
Setelah melakukan pengolahan data, selanjutnya di buat kesepakatan tentang:
1. Masalah-maslah yang di rasakan masyarakat
2. Menentukan prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut serta dalam menentukan pemecahan
masalah
4. Penyajian data SMD

IV. Cara Penyajian Data Survei Mawas Diri (SMD)

V. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK tahun anggaran 2018.
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masykat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)
No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a)  Tenaga kesehatan
sakit, di manakah tempat berobatnya? b)  Tradisional (dukun/ alterntif)
c)  Diobati sendiri
d)  Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fas a.  Kurang dari 1 km
kes (Puskesmas, Pustu, b.  1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada c.  6-10 km
d.  > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a)  Jalan kaki
b)  Kendaraan pribadi
c)  Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a)  Jamkesmas
b)  Iuran dana sehat
c)  Askes
d)  Asuransi lain
e)  Tidak punya
 KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita a)  Ya,lanjut ke no 2

atau ibu hamil? b)  Tidak,  lanjut ke no 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a)  Rumah sakit

tempat melahirkan b)  Bidan
c)  Dukun
d)  Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a)  Dokter
b)  Bidan
c)  Dukun
d)  Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a)  Tidak pernah,alas an…….
melakukan pemeriksaan  kehamilan b)  1-3, Alasan………………...
c)  4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a)  ya,sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? b)  tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a)  Dokter b)  Bidan
terakhir Anda? c)  Dukun d)  Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a)  Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b)  Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c)  Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d)  Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi a)  Ya
BBLR cukup umur? b)  Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda?                                         Bln

1 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a)  BCG
0 Anda? b)  Hepatitis B…….kali
c)  DPT……kali
d)  Polio…..kali
e)  Campak
f)  Lainnya,sebutkan
g)  Tidak lengkap sesuai usia
 1 Berapa kali dalam setahun balita Anda a)  1-7 kali, alasan……….
1 ditimbang(posyandu/puskesmas)? b)  8 kali atau lebih

1 Apakah dalm keluarga Anda adabalita
2 dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
1 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI
3 Eksklusif
a)  Ya, Apa tindkan yg dlauan
……....................................
b)  Tidak
a)  Ya, berapa lama .......bln
b)  Tidak, alasan.......................

1 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI   ……………..   Bln

4
1 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda a)  Hormonal,sebutkan.............
5 dan b)  Non hormnal,sebutkan........
pasangan c)  Alamiah, sebutkan..........
d)  Tidak menggunkan apapun
1 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi
6 tersebut?
1 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a)  Ya
7 sarapan pagi? b)  Tidak, alasan

1 Apkah kelrga Anda slalu mengknsumsi a)  Ya

8 aneka ragam makn / menu seimbang? b)  Tidak, alasan

1 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a)  Ya

9 garam ber Iodium? b)  Tidak, alasan………….

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
 RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)            

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur  esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. b > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa 
           lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. c.Sungai
d. d. Lainnya, sebutkan :    ........................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan   ......................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup 
7. Lantai kamar mandi :
a. Tana
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan ............... 
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan  .............
9. Pembuangan sampah :
 a. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan  mengalir sehingga tdk ada genangan
air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.  
12. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada seluruh  ruangan
d. Lainnya, sebutkan :   
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
c. Tdk ada ruang tidur \
16. Atap rumah :
a. Seng/genting.
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa.
17. Langit-langit rumah :  (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bamboo
d. Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas.
b. Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
 d. Lainnya, sebutkan : .............

20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :

a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak.
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal
b. b. Ya, cukup
22. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

 *)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda
Pertanyaan
No Ya* Tidak*

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci
2
tangan dg sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok
3
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras
4
/ Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
5
minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas
6
fisik / olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
8
Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
9
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
11
setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
12
minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah
13
pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu
15
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
16
fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
17
rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat
18
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?

MUSYAWARAH MASYARAAT DESA

DALAM RANGKA MENENTUKAN PRIORITAS

LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/ kelurahan yang
memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri. Output
pengembangan desa siaga adalah adanya kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasil Survei
Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang diperoleh
dari hasil SMD

TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui pelaksanaan
desa siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah kesehatan,
melaksanakan desa siaga dan poskesdes.

RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian pada latar belakang maka dirumuskan beberapa ,asalah yaitu
masalah kesehatan, apa yang terdapat di desa cinoyong, bagaiman pola prilaku
masyarakat,lingkungan,pelayanan kesehatan.
Yang memepengaruhi status kesehatan di desa tersebut, apa saja alternative peemecahan
msalah kesehatan yg terdapat di desa cinoyong.

SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 30 orang, terdiri dari :
Kepala Kelurahan / Desa
Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD)
BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun
Anggota FKD
Tokoh masyarakat
PKK
Kader
Karang taruna
LSM
Dipandu oleh 3 (tiga) orang petugas Puskesmas

OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalam mengatasi
masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan masalah terhadap
peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi masalah kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut

MATERI dan NARASUMBER

Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
Paparan potensi Desa
Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut

METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif

SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Desa
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan

WAKTU DAN TEMPAT

 Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.

PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktif mandiri sebanyak
10 kali selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2 desa terpilih dilaksanakan
sebanyak 2 kali.

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 30 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.

SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

DI KELURAHAN/ DESA

N JAM MATERI PENANGGUNG

o. JAWAB
1 09.00-9.15 Pembukaan MC
2 09.15-09.30 Sambutan dari Kepala Desa Kades
3 09.30-10.00 Pengantar MMD Ketua FKD
4 10.00-10.30 Penyajian hasil Survei Mawas FKD
Diri(SMD)
5 10.30 -11.00 Perumusan dan penentuan prioritas FKD
Masalah
6 11.00-11.30 Menggali dan memecahkan FKD
masalah kesehatan
7 11.30-12.00 Penyusunan Rencana Kegiatan FKD
8 12.00-12.30 Penyimpulan hasil MMD Kepala Kelurahan / Desa

PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017

SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang digunakan,
metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 30 orang, diketahui oleh kepala Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)