KERANGKA ACUAN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

I. LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.Untuk mengenali potensi dan kemampuan serta
permasalahan kesehatan yang ada masyarakat maka dilakukan survey
mawas dri.

Survei Mawas Diri  adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan

pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan
petugas kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa).

II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Diperoleh data program kesehatan yang dibutuhkan masyarakat.

b) Diperoleh data penilaian masyarakat tentang kinerja dan mutu
Puskesmas
c) Mengiventarisasi saran dan harapan masyarakat.
d) Diperolehnya dukungan dari kepala desa / kelurahan dan pemuka
masyarakat dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat

III.SASARAN
Sasaran SMD adalah masyarakat desa setempat dengan jumlah sampel
yang telah ditentukan jumlahnya.

IV. OUTPUT :
a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka
sendiri yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi
V. MATERI
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Petugas Puskesmas/Bidan di desa dan kader/kelompok warga yang

ditugaskan untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
1. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan.
2. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
3. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan
dengan cara wawancara atau menggunakan daftar pertanyaan.
b) Pengolahan data dilakukan oleh petugas puskesmas untuk memperoleh
perumusan masalah kesehatan dan selanjutnya merumuskan prioritas
masalah kesehatan

VI. METODE  
a) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection walk)
b) Wawancara / kunjungan rumah , Bersama kader melakukan pendataan
dari rumah ke rumah dengan metode tanya jawab, pengisian formulir,
observasi

VII. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)

a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
1. Berdasarkan program kesehatan yang telah dilaksanakan selama
ini,apakah masih dibutuhkan dan relevan terhadap masalah
kesehatan yang dihadapi,penilaian kinerja petugas,
2. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat
mempengaruhi responden
3. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
4. Menampung juga harapan masyarakat

b) Pelaksanaan:
1. Pelaksanaan interview/wawancara terhadap responden atau
2. Pembagian Quisioner

c) Tindak lanjut
1. Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
2. Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
3. Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD.
 d) Pengolahan data
Setelah data diolah, didapati:
1. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
2. Prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam
pemecahan masalah

Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)

Ada 3 cara penyajian data yaitu :

1. Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)

Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.

2. Secara Tabular (menggunakan tabel)

Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang
disusun menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar.
Dalam tabel, disusun dengan cara alfabetis, geografis, menurut
besarnya angka, historis, atau menurut kelas-kelas yang lazim.

3. Secara Grafikal ( menggunakan grafik)

Adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari
data tabel yng telah dibuat.

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)

1. Kader / Bides yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan
data
2. Tokoh masyarakat di desa

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Persiapan
a. Menentukkan desa sasaran.
b. Menyiapkan Lembar Quisioner
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November tahun berjalan.
IX. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK Tahun 2019

Mengetahui Ipuh, Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ipuh Pelaksana Kegiatan

Dr.Yuli harmi Rahmat naharyanto,SKM

NIP 197806071999031006
 1. Transport petugas (1 or x jumlah desa x 2
kl x Rp 65.000) sebesar ............................ : 36.920.000
2. BBM Kampunglaut sebesar ...................... : 800.000
3. Konsumsi (35 or x jumlah desa x 2 kl x Rp
30.000) sebesar ........................................ : 596.400.000

X. SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh
kepala Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masykat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya. 
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)
No  Nama Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
keluarga Keluarga
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga a)  Tenaga kesehatan
lainnya sakit, di manakah tempat b)  Tradisional (dukun/ alterntif)
berobatnya? c)  Diobati sendiri
d)  Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai a.  Kurang dari 1 km
ke fas kes (Puskesmas, Pustu,    b.  1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada c.  6-10 km
d.  > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda a)  Jalan kaki
gunakan? b)  Kendaraan pribadi
c)  Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a)  Jamkesmas
b)  Iuran dana sehat
c)  Askes
d)  Asuransi lain
e)  Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai a)  Ya,lanjut ke no 2
balita atau ibu hamil? b)  Tidak,  lanjut ke no 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana a)  Rumah sakit

rencana b)  Bidan
tempat melahirkan c)  Dukun
d)  Rumah sendiri

3 Siapakah rencana penolong a)  Dokter

persalinannya b)  Bidan  
 c)  Dukun
d)  Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa a)  Tidak pernah,alas an…….

kali ibu melakukan pemeriksaan  b)  1-3, Alasan………………...
kehamilan c)  4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah a)  ya,sebutkan
ibu b)  tidak
mengalami gangguan kehamilan ?
6 Siapakah yang menolong persalinan a)  Dokter b)  Bidan  
anak terakhir Anda? c)  Dukun d)  Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a)  Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b)  Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c)  Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d)  Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah a)  Ya
terlahir bayi BBLR cukup umur? b)  Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda?                                         Bln

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a)  BCG
terakhir b)  Hepatitis B…….kali
Anda? c)  DPT……kali
d)  Polio…..kali
e)  Campak
f)  Lainnya,sebutkan
g)  Tidak lengkap sesuai usia

11 Berapa kali dalam setahun balita Anda a)  1-7 kali, alasan……….
ditimbang(posyandu/puskesmas)? b)  8 kali atau lebih

12 Apakah dalm keluarga Anda adabalita
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan
ASI Eksklusif
a)  Ya, Apa tindkan yg dlauan
……....................................
b)  Tidak
a)  Ya, berapa lama .......bln
b)  Tidak, alasan.......................

14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI    ……………..   Bln

15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan a)  Hormonal,sebutkan.............
anda dan b)  Non hormnal,sebutkan........
pasangan c)  Alamiah, sebutkan..........
d)  Tidak menggunkan apapun
16 Apa alasan Anda memilih alat
kontrasepsi tersebut?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a)  Ya
sarapan pagi? b)  Tidak, alasan
18 Apkah kelrga Anda slalu mengknsumsi a)  Ya
aneka ragam makn / menu seimbang? b)  Tidak, alasan

19 Apakah keluarga Anda selalu a)  Ya

menggunakan garam ber Iodium? b)  Tidak, alasan………….

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)            

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur  esapan dengan sumber air

bersih
a. < 10 mtr b > 10 mtr

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa 

           lebih dari satu)
a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan :    ........................

4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan   ...................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumahb Ada, diluar rumah c Tidak ada.

6. Jenis kamar mandi :

a. Terbuka. B.Tertutup.  

7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah. B Semen. C Ubin/keramik. D.Lainnya, sebutkan ............... 
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan  ..................................................

9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan  mengalir sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.  
12. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
a. Ubin/keramik pada seluruh  ruangan
b. Lainnya, sebutkan :   
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
b. Tdk ada ruang tidur \

16. Atap rumah :

a. Seng/genting. B. Anyaman ijuk atau daun kelapa.

17. Langit-langit rumah :  (mayoritas ruangan) :

a. Asbes. B.Triplex. c. Anyaman bambu. D.Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
 c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas. C.Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
b. Ikan d. Lainnya, sebutkan : ..................

20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :

a. Ya, minimal 3 jenis. B. Ya, kurang dari 3 jenis. C.Tidak.

21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah

a. Ya, minimal b. Ya, cukup

22. Kepadatan hunian :

a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

 *)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda
Pertanyaan Tidak
No Ya*
*
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci
2
tangan dg sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok
3
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum
4
Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
5
minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas
6
fisik / olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
8
Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
9
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?       
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan
11
sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
12
minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang
13
sampah pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci
15
dahulu
 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
16
fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan
17
rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat
18
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?

KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESA

DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD

TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui
pelaksanaan desa siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan, melaksanakan desa siaga dan poskesdes.

SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 34 orang, terdiri dari :
Kepala Kelurahan / Desa
Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD)
BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun
Anggota FKD
Tokoh masyarakat
PKK
Kader
Karang taruna
LSM
Dipandu oleh 1 (satu) orang petugas Puskesmas.

OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalam
mengatasi masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan
masalah terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi
masalah kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut

MATERI dan NARASUMBER

Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
Paparan potensi Desa
Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut

METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif

SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Desa
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan

WAKTU DAN TEMPAT

Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.

PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktif
mandiri sebanyak 10 kali selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2
desa terpilih dilaksanakan sebanyak 2 kali.

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.

SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

DI KELURAHAN/ DESA

No. JAM MATERI PENANGGUNG

JAWAB
1 09.00-9.15 Pembukaan MC
2 09.15-09.30 Sambutan dari Kepala Desa Kades
3 09.30-10.00 Pengantar MMD Ketua FKD
4 10.00-10.30 Penyajian hasil Survei Mawas FKD
Diri(SMD)
5 10.30 -11.00 Perumusan dan penentuan FKD
prioritas Masalah
6 11.00-11.30 Menggali dan memecahkan FKD
masalah kesehatan
7 11.30-12.00 Penyusunan Rencana Kegiatan FKD
8 12.00-12.30 Penyimpulan hasil MMD Kepala Kelurahan /
 Desa

PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017 sebanyak Rp
1.312.040.000,00 (satu milyar tiga ratus duabelas juta empat puluh ribu rupiah)
dengan rincian :
1. Transport petugas {(1 org x 2 desa x 10 kl x Rp
65.000) + (1 org x desa selain 2 desa terpilih x 2 kl x
Rp 65.000)} ............................................................. Rp 76.440.000,00

2. BBM Kampunglaut sebesar ..................................... Rp 800.000,00

3. Konsumsi peserta dan petugas {(35 org x 2 desa x Rp 1.234.800.000,00

10 kl x Rp 30.000,00) + (35 org x desa selain 2
desa terpilih x 2 kl x Rp 30.000)} sebesar ...............

SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM