FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Tindakan kebersihan tangan

Indikasi Sesi yang dilakukan HR HW Tidak
selama 20 mnt dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah terkena cairan tubuh
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Tindakan kebersihan tangan

Indikasi Sesi yang dilakukan HR HW Tidak
selama 20 mnt dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah terkena cairan tubuh
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Tindakan kebersihan tangan

Indikasi Sesi yang dilakukan HR HW Tidak
selama 20 mnt dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah terkena cairan tubuh
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
 FORM PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI
Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD sesuai indikasi Ya Tidak

 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal Pengumpulan : Observer :

Petugas :
Tindakan intervensi pasien Identifikasi Tidak ada intervensi
Ya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Petugas :
Tindakan intervensi pasien Identifikasi Tidak ada intervensi
Ya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Petugas :
Tindakan intervensi pasien Identifikasi Tidak ada intervensi
Ya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Tanggal Pengumpulan : Observer :

Petugas :
Tindakan intervensi pasien Identifikasi Tidak ada intervensi
Ya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample