FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan Tangan
1 Sebelum kontak dengan pengguna HR HW Tidak Melakukan
layanan/spesimen
sebelum Tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
setelah kontak lingkungan

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan Tangan
2 Sebelum kontak dengan pengguna HR HW Tidak Melakukan
layanan/spesimen
sebelum Tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
setelah kontak lingkungan

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan Tangan
3 Sebelum kontak dengan pengguna HR HW Tidak Melakukan
layanan/spesimen
sebelum Tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
setelah kontak lingkungan

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan Tangan
4 Sebelum kontak dengan pengguna HR HW Tidak Melakukan
layanan/spesimen
sebelum Tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
setelah kontak lingkungan
 FORM PENILAIAN APD

Tanggal : Observer :

Unit : Petugas :

Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Ya Tidak

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Ya Tidak

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :

Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Ya Tidak

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Ya Tidak

Tanggal : Observer :
Unit : Petugas :
Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Ya Tidak
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal : Observer :
Jam :
Petugas :
Unit :

Identifikasi Tidak ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak intervensi

Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intravena

Prosedur tindakan diruang tindakan dan gawat
darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,
anak dan imunisasi
Prosedur tindakan diruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample

Tanggal : Observer :
Jam :
Petugas :
Unit :

Identifikasi Tidak ada

Tindakan Intervensi Pasien intervensi
Ya Tidak
Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intravena

Prosedur tindakan diruang tindakan dan gawat
darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,
anak dan imunisasi
Prosedur tindakan diruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample

Tanggal : Observer :
Jam :
Petugas :
Unit :

Identifikasi Tidak ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak intervensi
Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intravena

Prosedur tindakan diruang tindakan dan gawat

darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,
anak dan imunisasi
Prosedur tindakan diruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample