FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )

PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : PELAYANAN BERSALIN
Sebelum Kontak dengan setelah terkena cairan Setelah kontak dengan
sebelum tindakan aseptik setelah kontak lingkungan
No Tanggal Petugas Pasien tubuh pasien Total peluang
HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan : Observer
HR : Hand Rub
HW : Hand Wash
PL : Peluang ( ................................ )
 FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )
PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : PELAYANAN UGD , RANAP
Sebelum Kontak dengan setelah terkena cairan Setelah kontak dengan
sebelum tindakan aseptik setelah kontak lingkungan
No Tanggal Petugas Pasien tubuh pasien Total peluang
HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan : Observer
HR : Hand Rub
HW : Hand Wash
PL : Peluang ( ................................ )
 FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )
PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : PELAYANAN LABORATORIUM
Sebelum Kontak dengan setelah terkena cairan Setelah kontak dengan
sebelum tindakan aseptik setelah kontak lingkungan
No Tanggal Petugas Pasien tubuh pasien Total peluang
HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan : Observer
HR : Hand Rub
HW : Hand Wash
PL : Peluang ( ................................ )
 FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )
PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : PELAYANAN UMUM
Sebelum Kontak dengan setelah terkena cairan Setelah kontak dengan
sebelum tindakan aseptik setelah kontak lingkungan
No Tanggal Petugas Pasien tubuh pasien Total peluang
HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan : Observer
HR : Hand Rub
HW : Hand Wash
PL : Peluang ( ................................ )
 FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )
PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : KIA DAN BERSALIN Bulan :
TANGGAL
26 27 28 29 30
NO PETUGAS 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw

1 Maria diana, Amd.Keb

2 Nuriyah, SST
3 Yuliantini,Amd.kep
4 Maya Sofa, Amd.Kep
5 Siti Masruroh, SST
6 Sofiatul Chobibah, SST
7 Erin Indinawati, SST
8 Muslimatur Rodiah, Amd.Keb
9 Yeyen Susanti, SST
10 Lailatul Jannah, Amd.Keb
11 Ratih Nur Hidayati, Amd.kep
12 Irma Novita P, Amd.Keb
13 Alfullailah, Amd.Keb
14 Ratih Nurhidayati, Amd.Keb
15 Meilinda inka, Amd.keb

KETERANGAN :
5 Moment Cuci Tangan Observer
1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen HR : Hand Rub
2. Sebelum Tindakan Aseptik HW : Hand Wash
3.Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen Beri Tanda V Jika Melakukan
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen ( ................................ )
5. Setelah kontak lingkungan
 FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT )
PUSKESMAS JABUNGSISIR
UNIT : UGD DAN RAWAT INAP Bulan :
TANGGAL
6 7 8 9 10
NO PETUGAS 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw hr hw

1 Maria diana, Amd.Keb

2 Nuriyah, SST
3 Yuliantini,Amd.kep
4 Maya Sofa, Amd.Kep
5 Siti Masruroh, SST
6 Sofiatul Chobibah, SST
7 Erin Indinawati, SST
8 Muslimatur Rodiah, Amd.Keb
9 Yeyen Susanti, SST
10 Lailatul Jannah, Amd.Keb
11 Ratih Nur Hidayati, Amd.kep
12 Irma Novita P, Amd.Keb
13 Alfullailah, Amd.Keb
14 Ratih Nurhidayati, Amd.Keb
15 Meilinda inka, Amd.keb

KETERANGAN :
5 Moment Cuci Tangan Observer
1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen HR : Hand Rub
2. Sebelum Tindakan Aseptik HW : Hand Wash
3.Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen Beri Tanda V Jika Melakukan
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen ( ................................ )
5. Setelah kontak lingkungan