Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBUNTEN
Jalan Raya Ambunten No.45 Telpon. (0328) 6670397
E-mail : pusk.ambunten@gmail.com
SUMENEP

Hari, tanggal : ………………………….


Observer : ………………………….
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Ruang Paru dan Kusta (RPK) Ruang Rawat Inap (RI) Ruang Unit Gawat Darurat (UGD) Ruang Laboratorium
Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
No. Indikasi Sesi yg HR HW TD Sesi yg HR HW TD Sesi yg HR HW TD Sesi yg HR HW TD
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
dlm 20 dlm 20 dlm 20 dlm 20
menit menit menit menit
1 Sebelum kontak dengan

pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum Tindakan Aseptik

3 Setelah kena cairan tubuh

pengguna layanan/spesimen

4 Setelah kontak dengan

pengguna layanan/spesimen

5 Setelah kontak lingkungan

KET :

1. HR = Handrub
2. HW = Handwash
3. TD = Tidak dilakukan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBUNTEN
Jalan Raya Ambunten No.45 Telpon. (0328) 6670397
E-mail : pusk.ambunten@gmail.com
SUMENEP

Hari, tanggal : ………………………….


Observer : ………………………….
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Ruang Kamar Bersalin
Nama Petugas
………………………………………
No. Indikasi Sesi yg HR HW TD
dilakukan
dlm 20
menit
1 Sebelum kontak dengan

pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum Tindakan Aseptik

3 Setelah kena cairan tubuh

pengguna layanan/spesimen

4 Setelah kontak dengan

pengguna layanan/spesimen

5 Setelah kontak lingkungan

KET :

1. HR = Handrub
2. HW = Handwash
3. TD = Tidak dilakukan

Anda mungkin juga menyukai