PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBUNTEN
Jalan Raya Ambunten No.45 Telpon. (0328) 6670397
E-mail : pusk.ambunten@gmail.com
SUMENEP
CHEKLIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

INDIKATOR
N
UNIT Petugas Menanyakan Nama Petugas Menanyakan Alamat Petugas Menulis No.RM
O
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 KABER
2 LABORATORIUM
3 FARMASI
4 RANAP
5 UGD
6 POLI GIGI

Ambunten, September 2022

Observer Petugas PJ INM

(........................................) (.............................................) (Yeni Rahmawati, S.Kep.Ns)