REGISTER FORMAT LAPORAN BULANAN KE ESDM

LAPORAN K3 Keselamatan Pertambangan

No Deskripsi
1 Data KTT
2 Statistik Kecelakaan Tambang
3 Statistik Kejadian Berbahaya
4 Kartu Pengawas Operasional
5 Kartu Pekerja peledakan Madya
6 Kartu Izn Meledakan
7 Statistik kejadian Penyakit tenaga kerja
8 Rekap penyakit akibat kerja
Data KTT/ PTL BULAN MARET

NAMA
NO. JENIS IZIN KOMODITAS TAHAPAN NAMA KTT/PTL
PERUSAHAAN

PT Serinding
1 Sumber IUP Mineral Logam Operasi Produksi Tatang Ogi
Makmur
 NAMA BAGIAN NO HP BAGIAN
KELAS NO ALAMAT
KESELAMATAN KESELAMATAN
KTT/PTL KONTAK KTT/PTL EMAIL KTT/PTL
PERTAMBANGAN PERTAMBANGAN

082175408530
HSE - 0812-1146-3114 tatangbjaya@ptssm.co.id
( safety )
 JABATAN STATUS BATAS WAKTU NOMOR SURAT
STRUKTUR KTT/PTL (PJS/TETAP/SEMENTARA) (PJS/SEMENTARA) PERSETUJUAN/PENGESAHAN

Pjs, KTT Pjs 6 Bulan 058/SSM/EKS/VIII/2022

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
 SERTIFIKAT
KOMPETENSI KTT/PTL

Belum ada

Project, 7 Januari 2023

g Sumber Makmur

Tatang
a Teknik Tambang
STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG BULAN MARET 2023

NAMA
No JENIS IZIN KOMODITAS KECELAKAAN
PERUSAHAAN
R B
PT Serinding Sumber
1 IUP Mineral Logam Tidak Ada Tidak Ada
Makmur
PT. RPP Conntraktor
2 Tidak Ada Tidak Ada
Indonesia
3 PT Jaga Usaha Sandai Tidak Ada Tidak Ada
PT Anugrah Bumi
4 Tidak Ada Tidak Ada
Perdana
ET 2023
BULAN OKTOBER
KECELAKAAN HARI BIAYA
TENAGA JAM
KERJA FR SR KECELAKA
M JUMLAH KERJA KERJA
HILANG AN
Tidak Ada Tidak Ada 31 184 40,479 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada 31 92 24,007 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada 31 21 2,572 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada 15 7 1,178 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
 KOMULATIF
KECELAKAAN HARI TENAG
JAM
KERJA A FR
R B M JUMLAH KERJA
HILANG KERJA
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 31 184 563,256 Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 31 92 842,119 Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 31 21 2,560 Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 31 7 417 Tidak Ada

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
 BIAYA
SR KECELAKA
AN
Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

ng Project, 7 Januari 2023

ding Sumber Makmur

Tatang
pala Teknik Tambang
STATISTIK KEJADIAN BERBAHAYA BULAN MARET 2023
WAKTU

NO PERUSAHAAN JENIS IZINKOMODITAS LOKASI

HARI TANGGAL PUKUL

1 PT Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
PT. RPP Contraktor
2 IUP Mineral Tidak Ada Tidak Ada Tidak AdaTidak Ada
Indonesia
3 PT Jaga Usaha Sandai IUP Mineral Tidak Ada Tidak Ada Tidak AdaTidak Ada
4 PT Anugrah Bumi Perdana IUP Mineral Tidak Ada Tidak Ada Tidak AdaTidak Ada
23
BIAYA LANGSUNG
PENGOBATA
KRONOLOGISINVESTIGATORSTATUS LAPORAN N
PERALATANPEMERIKSAAN
/
PERAWATAN
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
NG BIAYA TIDAK LANGSUNG
PENGGANTIAN
LAINNYASHUTDOWN PERSONL/ LAINNYA
PERALATAN
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs. Kepala Teknik Tambang
KARTU PENGAWAS OPERASIONAL BULAN MARET 2023
TEMPAT
NAMA JENIS NAMA TANGGAL
NO KOMODITAS LAHIR
PERUSAHAAN IZIN PENGAWAS LAHIR PENGAWAS
PENGAWAS
1 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Tatang Pandeglang 5 Mei 1974
2 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Yosef Tenggarong 25 Oktober 1993
3 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam H Gultom Pangasean 2 Mei 1980
4 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Mario Kelpin Pontianak 26 Mei 1998
5 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Fajri Pangestu Cirebon 3 Juli 1994
6 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Nurjayadi Kali 30 Nop 1998
7 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Suyani Blitar 2 Agust 1968
8 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam Hasbullah Sintang 6 Januari 1996
 JENIS NO AREA TANGGAL
JABATAN
SERTIFIKAT REGISTRASI (KaIT) KERJA MULAI

MINERBA Tidak ada Senior Spvc Office & Lapangan 5 Mei 2019
BNSP PMB.1238.03769 2022 Ass.Geologis Pit Limun 12 Maret 2015
BNSP PMB.137501215 2022 Foreman Produksi Pit Limun 2 Januari 2019
BNSP PMB.1375.01621 2021 Mine Plane Engineer Office & Lapangan 4 Juni 2022
BNSP PMB.1238.04717 2022 Jr. Foreman Metalurgist Office & Lapangan 5 Agust 202
BNSP PMB.1238.04725 2022 Jr. Foreman Produksi Pit Limun 27 Mei 2020
BNSP PMB.1375.01214 2022 Spv.Produksi Pit Limun 10 Maret 2019
BNSP PMB.1238.02469 2020 Jr. Foreman Produksi Pit Limun 7 Agust 2021
 STATUS
LAMA KETERANGAN
(SUDAH/ BELUM
KERJA (AKTIF/ DIKEMBALIKAN)
CETAK)
3 Tahun belum Aktif
5 tahun belum Aktif
3 tahun belum Aktif
7 Bulan belum Aktif
1,5 bulan belum Aktif
2 tahun belum Aktif
2 tahun belum Aktif
1,3 thaun belum Aktif

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
KPP MADYA BULAN MARET 2023
NO PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS NAMA
Antonius Amir
1 PT.Serinding Sumber Makmur IUP Mineral Logam
Sahid.P
NOMOR SERTIFIKAT KJL NIK NO.KPPM MASA BERLAKU KETERANGAN

255/37.04/dbr/JL/2007 347104160673001 On progress Tidak ada Tidak ada

Site Serinding Project, 7 Janauri 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
KARTU IZIN MELEDAKAN BULAN MARET 2023
NAMA TEMPAT TANGGAL
NO NAMA PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS PENGAWAS LAHIR PENGAWAS LAHIR PENGAWAS
PT. Serinding Sumber
1
Makmur IUP Produksi EMAS Diki Mulyawan Bandung 30-12-1981

2
3
4
 STATUS
JENIS (SUDAH/BELUM
SERTIFIKAT NO REGISTRASI (KaIT) JABATAN AREA KERJA TANGGAL MULAI LAMA KERJA
CETAK)
Minerba 47837.04/DBT/JL/2012 Spv Pit Limun 1 Des 2022 1 Bulan Belum

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
 KETERANGAN
(AKTIF/
DIKEMBALIKAN)
Aktif

Project, 7 Januari 2023

ng Sumber Makmur

Tatang
la Teknik Tambang
STATISTIK KEJADIAN AKIBAT TENAGA KERJA MARET 2023

Nama Tanggal Waktu Nama Usia Korban Jabatan Lokasi

No Jenis Izin Komoditas
Perusahaan Kejadian Kejadian Korban Korban Kejadian
Tahun Bulan
1 PT .SSM IUP MINERAL Tidak ada Tidak ada Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
2 Tidak ada Tidak ada Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
3 Tidak ada Tidak ada Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
 Pengalaman
Departemen Kerja Korban Suspect/
Kerja Korban Dugaan Penyakit
Tahun Bulan
Tidak ada Tidak ada Bagian lutut sebelah kanan memar
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

Site Serinding Project, 7 Januari 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang
REKAPITULASI PENYAKIT AKIBAT KERJAMARET 2023

Nama Tanggal
NO Perusahan Jenis Izin Komoditas Pelaporan Nama korban Usia Korban

1 PT SSM IUP MINERAL

2 PT SSM IUP MINERAL
3 PT SSM IUP MINERAL
4 PT SSM IUP MINERAL
5 PT SSM IUP MINERAL
6 PT SSM IUP MINERAL
7 PT SSM IUP MINERAL
8 PT SSM IUP MINERAL
9 PT SSM IUP MINERAL
10 PT SSM IUP MINERAL
11
12
 Jabatan Lama bekerja Lokasi Hasil Diagnosis
Departemen Korban kejadian Paramedis Perusahaan
Tahun Bulan
Kronologi Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja
Kejadian
Data Pribadi Data Teknis Fakta-fakta Saksi-saksi

Site Serinding Project, 7 Janauri 2023

PT Serinding Sumber Makmur

Tatang
Pjs.Kepala Teknik Tambang