FORM KUNJUNGAN

PETUGAS
NO TANGGAL URAIAN KRITIK/SARAN MENGETAHUI
KUNJUNGAN
NO NAMA AREA KERJA NO/TLP/PIN BB TANGGAL TTD
 LAPORAN MINGGUAN

PETUGAS
TANGGAL AREA URAIAN TINDAK LANJUT
KUNJUNGAN
FORM KUNJUNGAN KOORDINATOR LAPANGAN

Tanggal Kunjungan : Jam :

Lokasi Kunjungan :

Kegiatan Kunjungan :

a. Cek absensi d. Analisa kerja karyawan

b. Cek Kerapian/Seragam e. Briefing dengan karyawan
c. Schedule/Jadwal kerja f. Dokumentasi Pelatihan

Keterangan hasil kunjungan

To do next

Dibuat oleh, Mengetahui,

Petugas kunjungan PIC/SM/User Client
AREA :

Nama Proyek : Petugas Pengguna Jasa Manager OS

Lokasi Proyek :
Wilayah Ops :
Tanggal :
Waktu : (.............................) (.............................) (.............................)

JENIS KUNJUNGAN
Patroli Waskat Sidak

NAMA PERSONIL
1 4 7
2 5 8
3 6 9

PENDUKUNG TUGAS DILUAR STANDAR

Atribut GAM Rambut panjang
Kopel Tidak Dipakai Tidak mencatat buku mutasi
Borgol Tidak Ada Pelayanan nasabah/tamu tidak standar
Kelengkapan inventaris Inisiatif kurang
Sepatu dilepas Kepedulian lingkungan kurang
Topi/Pet tidak standar Kebersihan diri/Bau badan/Kuku panjang

TINDAKAN INDISIPLINER ANGGOTA PADA SAAT DINAS/BERTUGAS

Bermain kartu Memasukkan orang lain kedalam lingkungan kerja
Miras / Narkoba Meninggalkan area kerja tanpa izin
Merokok waktu tugas Bertugas tidak pada area tugas
Tidur disaat bertugas Lain - lain

CATATAN PETUGAS

CATATAN DANRU/KSPT/HRD

CATATAN LAINNYA
 DAFTAR KUNJUNGAN HARIAN
DIVISI OUTSOURSING
TANGGAL :

NO LOKASI MASUK KELUAR TTD

1 PT JMTO GERBANG WARU 4 A
2 PT JMTO GERBANG WARU 5
3 PT JMTO GERBANG WARU 4 B
4 PT JMTO GERBANG DRIYO 1-2
5 PT JMTO GERBANG DRIYO 3-4
6 PT JMTO GERBANG KRIAN
7 PT JMTO GERBANG PENOMPO
8 DINAS PU BINAMARGA PROV JATIM
9 PT SARANA KENCANA MULYA RUNGKUT
10 PT SARANA KENCANA MULYA DUMAR
11 PT DASA
12 FUTSAL 3 ARENA
13 DINAS PENGAIRAN MADIUN
14 DINAS PU BINAMARGA UPT MADIUN
15 DINAS PU BINAMARGA UPT KEDIRI

TANDA TERIMA
PENDAPATAN TOL TRANSAKSI KE BANK PENGUMPUL TOL
Tanggal :
NO LOKASI I II III
1 DUPAK 1 & 2
2 DUPAK 3
3 DUPAK 4 & 5
4 BANYU URIP
 5 KOTA SATELIT
6 GUNUNGSARI 1 & 2
7 WARU RAMP
8 WARU 1
9 WARU UTAMA
10 SIDOARJO 1/TERBUKA
11 SIDOARJO 1/TERTUTUP
12 SIDOARJO 2
13 KEJAPANAN 1
14 KEJAPANAN 2
15 GEMPOL

PENGIRIM

(……………………………..)
AN

KETERANGAN

MENGETAHUI

(AUNUR ROFIK)

NGUMPUL TOL

Keterangan
PENERIMA

(………….……….)