PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Telp. ( 0322 ) 454056–453636–453737 Fax.(0322) 676 6561
E-mail :ngimbangrsud@yahoo.com
LAMONGAN

USULAN KEBUTUHAN ALAT INVENTARIS (NON MEDIS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA INSTALASI :
NO NAMA SPESIFIKASI JUMLAH KET

DiterimaTgl :……………….Lamongan,……………………….

Mengetahui,
KEPALA RUANGAN KEPALA BIDANG

..................................... ..................................................
................ ...................
NIP.................................. NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Telp. ( 0322 ) 454056–453636–453737 Fax.(0322) 676 6561
E-mail :ngimbangrsud@yahoo.com
LAMONGAN

USULAN KEBUTUHAN ALAT INVENTARIS (MEDIS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA INSTALASI : IGD

NO NAMA SPESIFIKASI JUMLAH KET

1. Hepa Filter 1
2. Oximeter Portable 3
3. Ambu Bag 1. Pediatric 3
2. Ambubag
4. Vein Viewer 1
5. Monitor TTV 3
6. THT set 1
7. Jackson rees 3
8. Stetoskop Littmann Classic 3 2
9. ECG ECG 12 Lead + LCD 1

Diterima Tgl :……………….Lamongan,……………………….

Mengetahui,
KEPALA INSTALASI KEPALA BIDANG

dr. Erik Candra Alif Utama ..................................................

...................
NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Telp. ( 0322 ) 454056–453636–453737 Fax.(0322) 676 6561
E-mail :ngimbangrsud@yahoo.com
LAMONGAN

USULAN KEBUTUHAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
TAHUN ANGGARAN 2020

NAMA INSTALASI :
NO NAMA SPESIFIKASI JUMLAH KET

DiterimaTgl :……………….Lamongan,……………………….

Mengetahui,
KEPALA RUANGAN KEPALA BIDANG

..................................... ..................................................
................ ...................
NIP.................................. NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Telp. ( 0322 ) 454056–453636–453737 Fax.(0322) 676 6561
E-mail :ngimbangrsud@yahoo.com
LAMONGAN

USULAN KEBUTUHAN BAHAN PAKAI HABIS ALAT KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
TAHUN ANGGARAN 2020

NAMA INSTALASI :
NO NAMA SPESIFIKASI JUMLAH KET

DiterimaTgl :……………….Lamongan,……………………….

Mengetahui,
KEPALA RUANGAN KEPALA BIDANG

..................................... ..................................................
................ ...................
NIP.................................. NIP.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Telp. ( 0322 ) 454056–453636–453737 Fax.(0322) 676 6561
E-mail :ngimbangrsud@yahoo.com
LAMONGAN

USULAN KEBUTUHAN REHABILITASI GEDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
TAHUN ANGGARAN 2021
NAMA INSTALASI : IGD
NO NAMA SPESIFIKASI JUMLAH KET

1. Loker Kamar Dokter 5 Pintu 1

2. Air Conditioner 1 PK 1
3. Instalasi Lampu Kamar Dokter 1
4. Sprei 1
5. Tempat Tidur Kamar Dokter 1
6. Renovasi Kamar Mandi Dokter 1
7. Renovasi Kamar Mandi Perawat 1
8. Renovasi Kamar Mandi Pasien 1
9. Tambahan Ruang Isolasi 2
10. Exhaust Fan Ruang IGD 4

Diterima Tgl :……………….Lamongan,……………………….

Mengetahui,
KEPALA INSTALASI KEPALA BIDANG

dr. Erik Candra Alif Utama ..................................................

...................
NIP.....................................