Lampiran Tata Naskah

CONTOH SOP
JUDUL SOP
SOP No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. RA YENI WARNINGSIH
PASAR IKAN NIP. 197602122006042004
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Refrensi
5.Prosedur/Langkah- 1.Persiapan Alat dan Bahan
langkah a.
b.
c.
2. Petugas yang melaksanakan
a.
b.
c.
3. Langkah-langkah
a.
b.
c.
d. Dst
6. Bagan Alir
7.Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8.Unit Terkait 1.
2.
9.Dokumen terkait 1.
2.
10.Rekaman Historis No Yang Isi Tgl Mulai
Perubahan diubah Perubahan diberlakukan
CONTOH SURAT DINAS
PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN
JL. Pasar Ikan No.254 Kota Bengkulu
Email: pkmpasarikan@gmail.com, Telepon (0736) 28101
KodePos 38118
Bengkulu, 14 Agustus 2023
Nomor : Kepada
Sifat : Yth……………………………………….
Lampiran : ……………………………………………
Hal : di-
Bengkulu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

KOTA BENGKULU
dr. RA YENI WARNINGSIH

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH SURAT KETERANGAN

KodePos 38118
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerengjan bahwa :
a. Nama/NIP :
b. Pangkat/golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH SURAT PERINTAH

KodePos 38118
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………..
Dasar : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………….

Pangkat/Gol : ……………………………………….
NIP : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….
2. Nama : ……………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………….
NIP : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….
Untuk : 1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………………………..
Pada tanggal ………………………………..
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH SURAT IZIN

KodePos 38118
SURAT IZIN
NOMOR ……………………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
b………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN :
Kepada : …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Nama : …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Untuk : …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH UNDANGAN

KodePos 38118
Nomor : Kepada
Sifat : Yth……………………………………….
Lampiran : ……………………………………………
Hal : Undangan di-
Bengkulu
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
Catatan :
1. …………………..
2. …………………..
3. dan seterusnya
CONTOH LEMBAR DISPOSISI

KodePos 38118
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No Agenda :
No Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat Segera Segara Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………………………… Tanggapan dan Saran

……………………………………
………………………………….. Proses lebih lanjut
Koodinasi /Konfirmasikan
……………………………………..
……………………………………..
Catatan :
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH PENGUMUMAN

KodePos 38118
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………………………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH LAPORAN

KodePos 38118
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………..
1. Kegiatan yang dilaksanakan,

2. Yang melaksanakan kegiatan
3. Tujuan
4. Tanggal kegiatan
5. Hasil yang dicapai
6. Kesimpulan dan saran
7. Penutup
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH BERITA ACARA

KodePos 38118
BERITA ACARA
……………………………………………
NOMOR : …………………..
Pada hari ini tanggal……………………………………………………………………………….

………………………………………………… kami masing-masing :
1. ……………………………………………. Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ( memuat

nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. …………………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Keduaa.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……………. Untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Bengkulu
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan
Kota Bengkulu
………………………… dr. RA YENI WARNINGSIH

NIP. 19760212 200604 2 004
Mengetahui/Mengesahkan
……………………………….
CONTOH NOTULEN

KodePos 38118
NOTULEN
Sidang /Rapat : ……………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………..
Waktu sidang/rapat : …………………………………………….
Acara : 1. …………………………………………
2 . dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………………………..
Pencatat : ………………………………………………………………..
Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………………………………………….
2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. …………………………………………………………….
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………
2. Pembahasan : ………………………………………………………………
3. Peraturan : ………………………………………………………………
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
CONTOH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

KodePos 38118
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………………….
Acara : ………………………………………………………………………….
No Nama Jabatan/Pangkat Tandan Tangan Ket
1.
2.
3.
dan
Seterusny
a
KOTA BENGKULU

NIP. 19760212 200604 2 004
KodePos 38118
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

NOMOR : 800/ /Kapus/ /2023
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
Menimbang : a.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………..
b……………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………
…
…………………………..
a. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-undang
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………
2.Peraturan
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………
1. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (Sesuai dengan judul keputusan)

KESATU :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
…………………………….
KEDUA :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
……………………………
KETIGA :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
……………………………

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH SOP

7.Hal-hal yang perlu

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Bengkulu, 14 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerengjan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 14 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ……………………………………….

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Bengkulu, 14 Agustus 2023

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

…………………………………… Tanggapan dan Saran

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

1. Kegiatan yang dilaksanakan,

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Pada hari ini tanggal……………………………………………………………………………….

1. ……………………………………………. Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ( memuat

2. …………………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Keduaa.

………………………… dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

Sidang /Rapat : ……………………………………………

Waktu Panggilan : ……………………………………………..

Waktu sidang/rapat : …………………………………………….

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………

dr. RA YENI WARNINGSIH

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

No Nama Jabatan/Pangkat Tandan Tangan Ket

dr. RA YENI WARNINGSIH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

Menetapkan : (Sesuai dengan judul keputusan)

Anda mungkin juga menyukai