C.1.

SK (SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEUWIGAJAH
Jl. Kihapit Barat RT. 08 RW. 09 Tlp. 081321859955
email : pkmleuwigajah@gmail.com
Kelurahan Leuwigajah Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi - 40532

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH

NOMOR : 440/…../Pkm/YYYY
TENTANG

(Judul Keputusan)

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH

Menimbang : a. bahwa................................;
b. bahwa................................;
c. dan seterusnya………………;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor...............;

2. Peraturan Menteri Dalam Negri....................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan.......................................;
4. Peraturan Walikota Cimahi Nomor...............................;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH

TENTANG.........................................
KESATU : ..................................................................................... ;
KEDUA : ......................................................................................;
KETIGA : ......................................................................................;
KEEMPAT : ......................................................................................;
KELIMA : Keputusan....ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cimahi
Pada tanggal.............

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH,

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH

Pangkat
NIP.
C.1. SK (SURAT KEPUTUSAN

LAMPIRAN : PERATURAN /KEPUTUSAN ...........

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :

MENGENAI……………………………………..

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH,

KEPALA PUSKESMAS LEUWIGAJAH