DAFTAR LAMPIRAN

JUDUL
No. Dokumen : ……………………….
No. Revisi : ……………………….
KAK
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 1/2

KABUPATEN UPTD
INDRAMAYU PUSKESMAS
dr. H. Rosyid MN,, MMARS BONGAS
NIP. 19690911 201412 1 001

KERANGKA ACUAN KERJA

…………………………………………………………..

A. PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

B. LATAR BELAKANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Tujuan dilakukannya kegiatan ini adalah …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Tujuan Khusus :
a. Tujuan Khusus dilakukannya kegiatan ini yaitu untuk
b. ………………………………………………………………………
c. dst
D. KEGIATAN
1. …………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………….
 Halaman : 2/2
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. SASARAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
G. JADWAL PELAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS

NOMOR : 005/SK.UKP/PKM.BNS/2018

TENTANG

................................................................................................................

.....................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS,

Menimbang : a. bahwa.......................;

b. bahwa.......................;

c. bahwa.......................;

d. dst
Mengingat : 1. ……….…….;
2. ……………..;
3. ……………..;
4. dst

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS

TENTANG .................................................

Kesatu : .........................................;

Kedua : ..........................................;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bongas
Pada tanggal : ..............
KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS,

dr. H. Rosyid MN., MMARS

NIP. 19690911 201412 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BONGAS
NOMOR :
TENTANG : .................

JUDUL

A. .............................................................................................................
1. .......................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................
4. ........................................................................................................
5. dsb
B...............................................................................................................
1.............................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. dsb

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONGAS,

dr. H. Rosyid MN, MMARS

NIP. 19690911 201412 1 001
 JUDUL
No. Dokumen : .............................
No. Revisi : .............................
SOP
Tanggal Terbit : .............................
Halaman : .............................

UPTD
KABUPATEN
PUSKESMAS
INDRAMAYU
dr. H. Rosyid MN, MMARS BONGAS
NIP. 19690911 201412 1 001

1. Pengertian .................................................

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

1.
2.
3. dsb

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bongas : .........

1. Nomor : tentang…..
2. Nomor : tentang…..
4. Referensi .................................................

5. Prosedur / 1.
Langkah - 2.
Langkah 3. dst
6. Bagan Alir .................................................
7. Hal-hal yang .................................................
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1.
2.
3. dsb
9. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
historis
diberlakukan
perubahan