LAMPIRAN I Tata Naskah PKM Bagendit Fix

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit2014@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT

Nomor : ........./............/........./2017
TENTANG
.
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,
Menimbang : a. bahwa.;
b. bahwa.;
c. bahwa.;
Mengingat : 1. . ;
2. . ;
3. . ;
MEMUTUSKAN:
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT BPUSKESMAS BAGENDIT

n
..
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : .
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT
Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005
Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 1

LAMPIRAN : Contoh Format S O P
PEMULANGAN PASIEN RAWAT

INAP
No. Dokumen : SPO/RI/PCB/
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2016
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
BAGENDIT NIP. 19640502 198803 1 005
( . )
1.
Pengertian
2.
Tujuan
3.
Kebijakan
4.
Referensi
5.
Prosedur / Langkah langkah
6.
Bagan Alir
7.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
8.
Unit terkait
9.
Dokumen terkait

10.
Rekaman historis perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth. .
Sifat : .
Lampiran :
Hal : . di -
. ..........................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS
BAGENDIT, TTD
NAMA DAN GELAR PANGKAT

NIP
Tembusan :
1. Yth. ................
2. Yth. ................
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Biasa Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth. .
Sifat : .
Lampiran :
Hal : . di -
. ..........................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

BAGENDIT, TTD

NIP
Tembusan :
1. Yth. ................
2. Yth. ................
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../..............................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KEPALA UPT PUSKESMAS..,
TTD

NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR. .
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................

......................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
KEPALA UPT PUSKESMAS,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Izin

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a.

b.

c.

MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Untuk :

Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR. .
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................

Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perjanjian Kerjasama

DINAS KESEHATAN
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

...................................................................................
DENGAN
...................................................................................
TENTANG
.........................................................................................................
.........................................................................................................
NOMOR : ............./............/........../20.
NOMOR : ............./............/........../20.
Pada hari...................., tanggal...................,

bulan...................., tahun...................
( .....-...-.....), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. . :
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. .
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama

sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut
(RETICAL) :
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal hal yang menjadi dasar/pokok
dibuatnya kesepakatan bersama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung

dibuatnya kesepakatan bersama).
KONSIDERAN:
Berdasarkan hal hal tersebut diatas,sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan kesepakatan bersama ................................... (selanjutnya
disebut kesepakatan bersama) berdasarkan ketentuan dan syarat syarat
sebagai berikut:
Pasal 1
(KLAUSULA INTERPRESTASI/DEFINIS) Jika dipandang perlu
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:
a. ..........................................................................................adalah
..........................................................................................................
b. ..........................................................................................adalah
...........................................................................................................
c. ..........................................................................................adalah
...........................................................................................................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan maksud dan tujuan perjanjian

kerjasama ..................................................
Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek perjanjian

kerjasama ................................................................

Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:

a. .................................................... ;
b. .................................................... ; dan
c. .................................................... .
Pasal 5
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)
(1) .......................................................................................................
(2) ..........................................................................................................
(3) ...........................................................................................................
Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:

a. ..............................................................................................................
b. .........
..............................................................................................................
c. .........
..............................................................................................................
.........
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. ..............................................................................................................
b. .........
..............................................................................................................
c. .........
..............................................................................................................
.........
Pasal 7 (KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a.............................................................................................................
b.............................................................................................................
c.............................................................................................................
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
Pasal 8
JANGKA WAKTU

................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 9 (KLAUSA KLASIFIKASI)

LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(1) .......................................................................................................
.......................................................................................................
(2) .....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK
CEDERA
JANJI/WANPRESTASI)
(1) ......................................................................................................
.......................................................................................................
(2) ......................................................................................................
.......................................................................................................
Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 14
KORESPONDENSI
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tujuan : ................................................................................

Alamat: Faksimili : ................................................................................
Telepon : ................................................................................
Email : ................................................................................
Tujuan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Faksimili : ................................................................................
Telepon : ................................................................................
Email : ................................................................................
Pasal 15
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN LAIN
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 16
LAIN-LAIN
(1)

(2)

Pasal 17
PENUTUP
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Demikian perjanjian kerjasama inidibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK di ......................... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas dalam rangkap........................... (...............) bermaterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
.......................................... .............................................

SAKSI-SAKSI
.......................................... .............................................
(Dari PIHAK KESATU) (Dari PIHAK KEDUA)
Catatan:
Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada
PIHAK KESATU,
dan 1 (satu) eksempar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar
ketiga yang berisi pemarafan, merupan dokumen yang disimpan oleh
Bagian Tata Pemerintah Sekretariat Daerah Kabupaten Garut.
LAMPIRAN : Contoh Format Surat SPD

DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ..
Kode No : ............................
Nomor : ............................
SURAT
PERJALANAN DINAS
(S P D)
1 Pejabat yang berwenang
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
6 Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali /
tiba di tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1

2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
1 Instansi
2 Akun
1 Keterangan lain-lain
0
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : .
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
Nama kepala
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : . Kepada
Sifat : . Yth.
Lampiran : . ...............................................
Hal : . di -
.......................................
...................................................................................
.............................................................................................
..
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
..............................................................................................
..............................................................................

..............................................................................................
......................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keterangan melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ......................... Nomor .........................
terhitung ..........................telah nyata menjalankan tugas
sebagai................................di -.................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Garut ,...........................
Kepala UPT Puskesmas Bagendit
...............................
NIP.
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : . Kepada
Sifat : . Yth.
Lampiran : . ...............................................
Hal : Panggilan di -
.......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .........................................................., pada:
Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................
Menghadap kepada : ..............................................
Alamat : ..............................................
Untuk : ..............................................

Demikianlah untuk dilaksanakan dan
menjadi perhatian sepenuhnya.
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
_______________________________________________________________
...................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................................
...................................................................................................................

.................................................................................................................................
........................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................................
Nota dinas
LAMPIRAN : Contoh Format Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera

Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................ Tanggapan dan Saran
........................................ Proses lebih lanjut

........................................ Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya .
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ......................................

........................................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ...............................................
Tentang : ...............................................
Catatan : ...............................................
Lampiran : ...............................................

Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ..............................................

....
............................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA UPT PUSKESMAS .
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu.
LAMPIRAN : Contoh Format Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................
_____________________________________________________________
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis

V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR :
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..............................................................................................
.........................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................
.......................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................

.......................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.

Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR :
Pada hari ini tanggal ................................................................................

................................................................................ kami masing-masing :
1. ............................................................................................ yang
selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
......................................................................................................................
.
.................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................

Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPLA UPT PUSKESMAS
BAGENDIT
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN : Contoh Format Surat Memorandum

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari : .............................................................................
Kepada : .............................................................................
________________________________________________________
ISI : ..............................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................

Tanda Tangan atau Paraf
LAMPIRAN : Contoh Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Waktu : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : ....................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
dan
seterusnya.

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN : Contoh Format Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : .......................................................................
Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu Panggilan : .......................................................................
Waktu sidang/rapat : .......................................................................
Acara : 1. ...................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : .......................................................................
Pencatat : .......................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN : Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan

Keselamatan Pasien

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUKESMAS ABCD Nomor :
009/KAPUS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS ABCD DENGAN RAHMAT TUHAN YANG
MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS
ABCD,
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan
pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan

mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691 Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

ABCD sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD

NAMA DAN GELAR
PANGKAT NIP
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS ABCD NOMOR
A/Ka.Pus/SK/01/2017
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
ABCD
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

ABCD
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan

Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.

3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil
Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi palingtidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil

monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan

pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,

dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses,
danoutcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui

standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik

pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian

sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya
program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan
mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk

menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring monitoring dan evaluasi program mutu dan

keselamatan pasien
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di

bawahini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, danstaf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari KementerianKesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan GawatDarurat
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT NIP

LAMPIRAN : Contoh Surat Tempelate Pedoman Mutu
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang
berisi: A. Latar
belakang:
1. Profil
organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien ada pada lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinisdst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif g. Pedoman mutu

h. Dokumen i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuaikebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas:
proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).

C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi diPuskesmas).
III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai

dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses

4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
KepalaPuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja

tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c.
Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya b.
Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur d.
Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c.
Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan f.
Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yangdibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayananklinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi prosespelayanan
3) Identifikasi danketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatanpasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c.
Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan b)
Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja d)
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)


LAMPIRAN I Tata Naskah PKM Bagendit Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I Tata Naskah PKM Bagendit Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT BPUSKESMAS BAGENDIT

Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 1

PEMULANGAN PASIEN RAWAT

UPT PUSKESMAS Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 2

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 3

NAMA DAN GELAR PANGKAT

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Biasa Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 4

NAMA DAN GELAR PANGKAT

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Yang bertandatangan dibawah ini:

dengan ini menerangkan bahwa:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 5

NAMA DAN GELAR PANGKAT

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 6

NAMA DAN GELAR

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 7

NAMA DAN GELAR

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 8

NAMA DAN GELAR

LAMPIRAN : Contoh Format Surat Perjanjian Kerjasama

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

Pada hari...................., tanggal...................,

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 9

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama

2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung

MAKSUD DAN TUJUAN

Berisikan maksud dan tujuan perjanjian

Berisikan objek perjanjian

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 10

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:

(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 11

Pasal 9 (KLAUSA KLASIFIKASI)

BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Lampiran Format Tata Naskah UPT Puskesmas Bagendit 12

BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN LAIN

Demikian perjanjian kerjasama inidibuat dan ditandatangani oleh PARA