Lampiran Lampiran Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS PEGAYUT

Jl. Raya Desa Pegayut Kec. Pemulutan Kode Pos: 30653 Kab. Ogan Ilir
Telp: 082181679148 email: pkmpegayut2015@yahoo.com
SURAT KUASA
NOMOR: .....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
Untuk :
............................................................................................................
....................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Tempat tanggal bulan dan tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR,
NAMA NAMA
Pangkat
NIP,
Tembusan :
1.........................................
2.........................................
3........................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth .............................................
............................................
Nomor :
Sifat :
Lampiran : di –
Hal : Undangan .......................................
............................................................................................................
..................................................
Hari : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................
Pukul : ..........................................................
Tempat : ..........................................................
Acara : ..........................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
KEPALA DINAS/ BADAN/ KANTOR.................
Nama
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1............................................
2............................................
3. dst.
REKOMENDASI ..............................................
NOMOR .....................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................................
a. ............................................................................................................
............................................................................................................
b. ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..............
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
KEPALA SKPD................................
Nama
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1..............................................
2..............................................
3. dst
BERITA ACARA
NOMOR ...............
Pada hari ini tanggal.....................................................................................

............................................................... kami masing – masing :
1. ......................................................... yang selanjutnya disebut pihak

pertama (menurut nama, Nip, pangkat/ golongan, jabatan dan
alamat)
2. ......................................................... yang selanjutnya disebut pihak
kedua
............................................................................................................
............................................................................................................
.............................................
Dibuat di.........................
Pihak Kedua
Pihak Pertama
Kepala SKPD...................
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
Nip, Nip
Mengetahui/ mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Lampiran Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UPTD PUSKESMAS PEGAYUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Tempat tanggal bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR,

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DINAS/ BADAN/ KANTOR.................

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Pada hari ini tanggal.....................................................................................

1. ......................................................... yang selanjutnya disebut pihak

Anda mungkin juga menyukai