Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT SEKOLAH/INSTANSI

S U RAT I J I N
Nomor : ................................

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ...................................................................
2. NIP : ...................................................................
3. Pangkat/Golongan : ...................................................................
4. Jabatan : Kepala .......................................................

Memberikan ijin kepada :

1. Nama : ...................................................................
2. NIP : ...................................................................
3. Pangkat : ...................................................................
4. Jabatan : ...................................................................
5. Jenis Kelamin : ...................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................

Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Demak Tahun
2015, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Demak Tahun 2015.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan BAB III Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Demak Nomor : 26/KPU-Kab-012.329254/IV/2015 tentang
Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umu Kabupaten Demak serta Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Demak Tahun 2015.

............................., .... Mei 2015

Kepala

.........................................................
NIP. .................................................