SURAT PERNYATAAN CALISTUNG

CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUGUTAN SUARA

(KPPS)
PEMILIHAN UMUM 2024
DESA GANDOANG
KECAMATAN CILEUNGSI
KABUPATEN BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa saya dapat

membaca, menulis, berhitung dan bisa menggunakan hp android sebagai syarat untuk
menjadi kpps. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan benar apa adanya.

Gandoang, …………………2023
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,

(.…………………………….)