Format DN.03.

-KOP SURAT PPS-

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………..

SUDAH DITERIMA DARI : SEKRETARIS PPS …………………………

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Rp. …………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS
………………. DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

.
1. Rp.
……………………………...
2. Rp.
……………………………...
3. Rp.
……………………………...
JUMLAH Rp.
……………………………...

Tasikmalaya, ……………….... 202…

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
…………………….. ………………………

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS
…………………………

Nama Jelas