Format DN.

01

RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILU TAHUN 2024 PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARAAN PEMILU
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUNINGAN
BULAN ………………………… 20…..

RENCANA PENYALURAN AKUN 521219

NO BADAN ADHOC PAGU *) AKUN 521211 AKUN 521213 BELANJA BARANG
BELANJA BAHAN BELANJA HONOR NON OPERASIONAL
LAINNYA
a b c d
A PPK ….
1 PPS ….
2 PPS ….
B PPK ….
1 PPS ….
2 PPS ….
C dst

*) Catatan : Pagu per bulan

Lebakwangi, …………………………………..
MENGETAHUI/MENYETUJUI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(…
( ………………………………………….) (………………………………………….)
NIP. NIP.
 Format DN.02

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

JL. ………………………………………..
Telepon : Email :

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor : ……………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….

selaku Pejabat Pembuat Komitmen memrintahkan

mem rintahkan kepada BP/BPP agar
melakukan pembayaran :
Sejumlah : …
……
………………………………………….
Terbilan : …………………………………………….
Kepada : …………………………………………….

(Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang

Muka/Panjar Kerja)
Untuk Pembayaran
Atas Dasar :
1. Kuitansi/Nota : ………………………………(nomor dan tanggal)
Pembelian
2. Nota Barang/Buk : ………………………………(buk penyerahan
Lain barang/jasa)
3. Surat : ………………………………(nomor dan tanggal)
Keputusanm/Tugas
Dibebankan pada :
Kegiatan, KRO, RO
Kode Akun

Setuju/lunas dibayar, tanggal Lebakwangi, …………………………

a.n Kuasa Pengguna
Bendahara Anggaran
Pengeluaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP
 Format DN.03.A

PPS ……………………………….
Alamat …………………………….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ………………..

UANG SEBESAR : …………………………

Rp.
……………………………………

UNTU
UNTUK
K KEPE
KEPERL
RLUAN
UAN : PEMBI
PEMBIAYA
AYAAN
AN KEGI
KEGIATA
ATANN BAD
BADAN
AN ADHO
ADHOC
C
PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS …………………..
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Rp.
1.
 ……………………………………
Rp.
2.
……………………………………
Rp.
3. ……………………………………
Rp.
JUMLAH
……………………………………

Yang Meneyrahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS ……………………..
………………………………………

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS…………………………

Nama Jelas
 Format DN.03.B

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

JL. ………………………………………..
Telepon : Email :

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARISKPU KABUPATEN KUNINGAN

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Rp.

……………………………………

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS ………………………
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Rp.
1.
 ……………………………………
Rp.
2.
……………………………………

3. Rp.
……………………………………
Rp.
JUMLAH
……………………………………

Yang Meyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPS ………………………………
Kabupaten Kuningan

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kuningan

Nama Jelas
 Format DN.03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

JL. ………………………………………..
………………………………………..
Telepon : Email :

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARISKPU KABUPATEN KUNINGAN

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Rp.
……………………………………

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPK ………………………
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Rp.
1.
……………………………………
 Rp.
2.
……………………………………
Rp.
3.
……………………………………
Rp.
JUMLAH
……………………………………

Yang Meyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekretaris PPK
Kabupaten Kuningan Kecamatan Lebakwangi

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kuningan
Nama Jelas
 Format DN.04
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN LEBAKWANGI
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Purwaganda II No.254 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : ……………………………….
NOMOR : ……………………………….
TANGGAL : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan

sebesar Rp. …………………………… dana Pemilu
sebagaimana bulan
terdapat …………………………
pada dafar lampirantahun
SPTJB………………
ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp. ……………………
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut dak sesuai dengan ketentuan dan
4.
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

…………….., …………………………

………………………………………….
 Format DN.04
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN KECAMATAN LEBAKWANGI
Alamat : Jl. Desa Bendungan No.177 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : ……………………………….
NOMOR : ……………………………….

TANGGAL : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan ………………………… tahun ………………
sebesar Rp. …………………………… sebagaimana terdapat pada dafar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp. ……………………
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam
tersebut ke Kas pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
Negara

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut dak sesuai dengan ketentuan dan
 mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

…………….., …………………………

………………………………………….
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN ……………………………..
…………………………….. 20 …….
NOMOR : ………………………..
 TANGGAL …………………………

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian *)
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan Lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini
a b c d e =d+e g=c-
1 Honorarium
2 Bel
Belanja Bah
Bahan
3 Bel
Belanja Non
Operasional lainnya

JUMLAH

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai
dengan buk pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

………………………, ……………………… 20…..

Yang membuat pernyataan

Nama
 Format DN.05.A
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN LEBAKWANGI
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Purwaganda II No.254 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………
 SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada :

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
PPK/PPS/KPPS : ………………………………………………………….

Untuk melaksanakan tugas ke ………………………… yang akan dilaksanakan :

Tanggal : ………………………………………………………….
Dalam Ra
Rangka : ………………………………………………………….

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mesnya.

Ditetapkan d i : ……………………………………
Pada tta
anggal : ……………………………………

Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS

 Nama Jelas

Format DN.05.A
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN KECAMATAN LEBAKWANGI
Alamat : Jl. Desa Bendungan No.177 Kode Pos 45574
No. HP. ………………………….. Email : …………………

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada :

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………….
PPK/PPS/KPPS : ………………………………………………………….

Untuk melaksanakan tugas ke ………………………… yang

y ang akan dilaksanakan :
Tanggal : ………………………………………………………….
Dalam Ra
Rangka : ………………………………………………………….

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mesnya.

Ditetapkan d i : ……………………………………
Pada tta
anggal : ……………………………………

Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS