JUMLAH TERBILANG

0.000 Rupiah.
No. Uraian Nomor
1 Undangan Pengadaan Langsung 01/02/PB-PL/XII/2021
2 Berita Acara Pengadaan Langsung (BAHPL) ……………………………….
3 SPK Pengadaan Langsung 027/07/PI/XII/2021
4 Surat Pesanan (SP) Pengadaan Langsung ……………………………….

No. Data Instansi Keterangan

1 Nama Pemda PEMERINTAH KABUPATEN …………………
2 Nama Instansi DINAS ……………………………………………..
3 Nama Satker Dinas ………………………………………
4 Alamat Instansi PPK Jalan ………………………. Kota ……………… Tlp/Faks. ……………

No. Uraian Keterangan

1 Nama Paket Pengadaan ………………………
2 Sumber Dana SUMBER DANA : DIBEBANKAN PADA DIPA/DPA Kecamatan Perm
3 Tahun Anggaran TAHUN ANGGARAN 2021
4 Mata Anggaran UNTUK MATA ANGGARAN KEGIATAN : Pengadaan Barang Milik D
5 Waktu Pelaksanaan WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 10 (…Sepuluh) HARI KALE
6 Jenis Kontrak Belanja Langsung
7 Cara Pembayaran Lumsum
8 Nama PPK MIZAM CHANDRAPATI, SE
9 Jabatan PPK ………………………………..
10 NIP PPK NIP. 19750424 200312 1 012
11 Nama Badan Usaha Penyedia CV. Sanggah Banding
12 Nama Wakil Penyedia Drs. Harap Uang Muka, M.Si.
13 Alamat Penyedia Jln. Pascakualifikasi Nomor Satu Sampul Kota Sistem Gugur
14 Jabatan Penyedia Direktur
 Tanggal Shortcut
03 Desember 2021
….tgl …..bulan 20….
08 Desember 2021
….tgl …..bulan 20….

Keterangan
ERINTAH KABUPATEN …………………
AS ……………………………………………..

n ………………………. Kota ……………… Tlp/Faks. ……………

Keterangan

MBER DANA : DIBEBANKAN PADA DIPA/DPA Kecamatan Permata Intan

UK MATA ANGGARAN KEGIATAN : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
KTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 10 (…Sepuluh) HARI KALENDER

Pascakualifikasi Nomor Satu Sampul Kota Sistem Gugur

 PEMERINTAH KABUPATEN …………………
Logo
K/L/D/I DINAS ……………………………………………..
Jalan ………………………. Kota ……………… Tlp/Faks. ……………

SATUAN KERJA :
Dinas ………………………………………
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor Dan Tanggal SPK :
Nomor : 027/07/PI/XII/2021
Tanggal : 08 Desember 2021
Halaman …... dari … halaman
Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung :
Nomor : 01/02/PB-PL/XII/2021
Paket Pekerjaan :
Tanggal : 03 Desember 2021
Nomor Dan Tanggal BAHPL :
Pengadaan ……………………… Nomor : ……………………………….
Tanggal : ….tgl …..bulan 20….
SUMBER DANA : DIBEBANKAN PADA DIPA/DPA Kecamatan Permata Intan
TAHUN ANGGARAN 2021
UNTUK MATA ANGGARAN KEGIATAN : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 10 (…Sepuluh) HARI KALENDER
JENIS KONTRAK: Belanja Langsung
CARA PEMBAYARAN : Lumsum
NILAI PEKERJAAN :
Rp0.00
Rupiah.
Sat. Kuan- Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Total (Rp)
Ukuran titas (Rp)
1 ………………………………………………….. -
2 ………………………………………………….. -
3 ………………………………………………….. -
4 ………………………………………………….. -
JUMLAH -
PPN 10% -
JUMLAH TOTAL -

TERBILANG: Rupiah.

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

Dinas ……………………………………… CV. Sanggah Banding
Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan dan cap (jika [tanda tangan dan cap (jika salinan asli
salinan asli ini untuk Penyedia ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat
maka rekatkan materai Rp 6.000,- Pembuat Komitmen maka rekatkan
)] materai Rp 6.000,- )]

Surat Perintah Kerja (SPK) Page 4 of 7

 [tanda tangan dan cap (jika [tanda tangan dan cap (jika salinan asli
salinan asli ini untuk Penyedia ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat
maka rekatkan materai Rp 6.000,- Pembuat Komitmen maka rekatkan
)] materai Rp 6.000,- )]

MIZAM CHANDRAPATI, SE Drs. Harap Uang Muka, M.Si.

NIP. 19750424 200312 1 012 Direktur

Surat Perintah Kerja (SPK) Page 5 of 7

 Logo
PEMERINTAH KABUPATEN …………………
K/L/D/I DINAS ……………………………………………..
Jalan ………………………. Kota ……………… Tlp/Faks. ……………

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : ……………………………….
Tanggal : ….tgl …..bulan 20….
PAKET PEKERJAAN :
Pengadaan ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIZAM CHANDRAPATI, SE

Jabatan : ………………………………..
Alamat Satker : Jalan ………………………. Kota ……………… Tlp/Faks. ……………
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 027/07/PI/XII/2021
Tanggal : 08 Desember 2021
Bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : CV. Sanggah Banding

Alamat : Jln. Pascakualifikasi Nomor Satu Sampul Kota Sistem Gugur
yang dalam hal ini diwakili oleh : Drs. Harap Uang Muka, M.Si.
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

Satuan Harga Satuan Total Harga (Sebelum

No. Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Sebelum PPn) PPn)
1 ………………………………………. 0
2 ………………………………………. 0
3 ………………………………………. 0
4 ………………………………………. 0
5 …………………………. Dst 0
JUMLAH (Rp) 0

2. Tangal Terima Barang : ………………………………. ;

3. Syarat-Syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu Penyelesaian : …………………… (…….) Hari Kalender ;
dan Pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal …………………….. 2012
5. Alamat Pengirim Barang : ………………………………. ;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Untuk Dan Atas Nama

Dinas ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen

Surat Pesanan Page 6 of 7

 MIZAM CHANDRAPATI, SE
NIP. 19750424 200312 1 012

Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

CV. Sanggah Banding

Materai Rp.
6000

Drs. Harap Uang Muka, M.Si.

Direktur

Surat Pesanan Page 7 of 7