PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................

SURAT PERINTAH MEMBAYAR - Langsung (SPM-LS)

Tahun Anggaran: 2023 No. SPM: 900.1.3.3/…...................../SPM-LS/BLUD/PKM-…..../2023

BENDAHARA PENGELUARAN BLUD PUSKESMAS …...................................... Potongan-potongan:
Supaya membayar kepada: (Tidak
No. mengurangi jumlah
Uraian (No.pembayaran
Rekening) SPM) Jumlah
Nama : …..................................... 1 PPH 21 Rp -
Nama Bank : …..................................... 2 PPH 22 Rp -
Nomor Rek. Bank : …..................................... 3 PPH 23 Rp -
Dasar : …..................................... 4 PPN Rp -
Untuk Keperluan :

Jumlah Rp -

Pembebanan pada kode kegiatan SPM yang Dibayarkan

KODE KEGIATAN URAIAN NILAI Jumlah yang Diminta (Bruto) -
1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD Rp - Jumlah Potongan -
1.02.01.2.10.01 Daerah
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Jumlah Netto -
5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah SPP yang Rp - …............................., …....................2023
Diminta:
Nomor dan Tanggal Rp - Pimpinan BLUD Puskesmas …......................
SPP
Rp4.000.563.475
13.01/02.0/000002/
(terbilang: empat
LS/
miliar lima ratus enam
1.02.2.14.0.00.03.000
puluh tiga ribu
0/M/1/2023 empat
tanggal
ratus tujuh puluh lima
2023-01-24
rupiah) ….........................................................
NIP. ….....................................................

SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Pimpinan BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS

Nomor: 900.1.3.3/…...................../SPM-LS/BLUD/PKM-…..../2023

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayaran Langsung (SPM-LS) nomor:.......................... tanggal .................................. 2023 yang kami ajukan
sebesar Rp.................. (terbilang ...................... rupiah) Untuk keperluan BLUD Puskesmas ...........................Tahun Anggaran 2023, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran
yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS BLUD Puskesmas….........................

…............................., …....................2023
Pimpinan BLUD Puskesmas …......................

….........................................................
NIP. ….....................................................
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

1. SPP LS- khusus Perjalanan Dinas

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Kwitansi dan Lampiran Kwitansi
SPD dan Lembar Belakang SPD
Laporan Hasil Perjalanan Dinas
Foto Kegiatan
Lainnya

2. SPP LS- khusus pengadaan barang dan jasa

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
SSP/Faktur Pajak (PPN/PPh)
Pajak Daerah (makmin) (Jika ada)
Surat Pesanan Barang/Jasa
Surat perjanjian kerjasama / kontrak /antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta
mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga (Jika ada)
Berita acara serah terima barang dasn jasa
Berita acara Pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota / faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran /
kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
BA Penyelesaian Pekerjaan
Berita acara serah terima barang dasn jasa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja
Berita acara Pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota / faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran /
kuasa pengguna anggaran
Foto Dokumentasi Hasil Pengedaan

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ….........................2023
Nama : …................................
NIP : …...............................

Tanda Tangan :

Lembar Asli : Untuk Pimpinan BLUD

Salinan 1 : Untuk Arsip PPK
Salinan 2 : Untuk Bendaharan Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendaharan Pengeluaran/PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN - Langsung (SPP-LS)
Nomor : 900.1.3.3/…...................../SPP-LS/BLUD/PKM-…..../2023

Kepada Yth.
Pimpinan BLUD
Puskesmas …...........................

di-
….............................

Dengan memperhatikan Dokumen Bisnis Anggaran/DBA BLUD Puskesmas …............., bersama ini kami mengajukan
Surat Permintaan Pembayaran Kegiatan BLUD sebagai berikut :

a. Tahun Anggaran : 2022

b. Untuk keperluan : …....................................

c. Nama Bendahara Pengeluaran : …......................................

d. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp -
:
nol rupiah

e. No. Rekening Bank : BANK KALBAR CABANG BENGKAYANG

Nomor Rekening: …....................

…................................,…............................2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas,

…....................................................... ….......................................................
NIP…............................................... NIP…...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN - Langsung (SPP-LS)
Nomor : 900.1.3.3/…...................../SPP-LS/BLUD/PKM-…..../2023

Tambahan uang
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Persediaan Pembayaran langsung
[ 1 ] SPP-UP [ 2 ] SPP-GU [ 3 ] SPP-TU [ 4 ] SPP-LS
1. Jenis Kegiatan : a. Belanja Barang Jasa b. Belanja Modal
c. Belanja Pegawai d. lainnya
2. Nomor dan Nama Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
3. Alamat SKPD/Unit Kerja : Jl. Guna Baru Rangkang
4. Nama Perusahaan :
5. Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lain-lain
6. Alamat Perusahaan :
7. Nama Pimpinan Perusahaan :
8. Nama dan No. Rekening bank :
9. Nomor Kontrak :
10. Untuk Pekerjaan/Keperluan :

No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

DBA BLUD Puskesmas ….............
I Tanggal :
Nomor : I. Rp -

II SPD
Tanggal : Nomor : Rp -
Tanggal : Nomor : Rp -
Tanggal : Nomor : Rp -
Tanggal : Nomor : Rp - II. Rp - I-II Rp -

III SP2D
SP2D peruntukan UP Rp -
SP2D peruntukan GU Rp -
SP2D peruntukan TU Rp -
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan : Rp -
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa : Rp - III. Rp - II-III Rp -

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1

…................................,…............................2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas,

…....................................................... ….......................................................
NIP…............................................... NIP…...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN - Langsung (SPP-LS)
Nomor : 900.1.3.3/…...................../SPP-LS/BLUD/PKM-…..../2023

Tambahan Uang
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Persediaan Pembayaran Langsung
[ 1 ] SPP-UP [ 2 ] SPP-GU [ 3 ] SPP-TU [ 4 ] SPP-LS

RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING JUMLAH

No URAIAN
( JENIS ) ( Rp )

1 2 3 4
1 5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp 3,001,031,340.00
2

Jumlah Rp 3,001,031,340.00

Terbilang : TIGA MILYAR SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN JUTA TIGA RATUS EMPAT PULUH ENAM RIBU TUJUH RATUS DELAPAN RUPIAH

…................................,…............................2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas,

…....................................................... …..................................................
NIP…............................................... NIP…......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …........................................................

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS

Nomor: 900.1.3.3/…...................../SPP-LS/BLUD/PKM-…..../2023

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor:.......................... tanggal .................................. 2023 yang kami ajukan
sebesar Rp.................. (terbilang ...................... rupiah) Untuk keperluan BLUD Puskesmas ...........................Tahun Anggaran 2023, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran
yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS BLUD Puskesmas….........................

…............................., …....................2023
Pimpinan BLUD Puskesmas …......................

….........................................................
NIP. ….....................................................
 KWITANSI

Sudah terima uang dari : BENDAHARA PENGELUARAN BLUD PUSKESMAS …......................

Banyaknya Uang : Rp -

nol rupiah

Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja ….........................................................

…............................,….............................2023
Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas,

…....................................................... …...................................................
NIP…............................................

Setuju dibayar: Mengetahui:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, PIMPINAN BLUD PUSKESMAS …..........................

…....................................................... …...................................................
NIP…............................................ NIP. …..................................