DRAF

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BENGKALIS

NOMOR :
TANGGAL :

Contoh format minimal Surat Usulan Kepala SKPD/Unit SKPD/BLUD

terhadap pergeseran anggaran

KOP SURAT SKPD

……………..,
…………………..
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Penting (sesuai kewenangan)
Lampiran : 1 (satu) bekas
Perihal : Usulan pegeseran anggaran di -
APBD TA. 20xx Bengkalis

Dengan memperhatikan ketentuan pergeseran anggaran

yang tercantum pada Peraturan Bupati Bengkalis Nomor….
Tahun 20.... tentang Tata Cara Pergeseran Anggaran, dengan
ini kami mengajukan usulan pergeseran anggaran, dengan
alasan dan pertimbangan sebagai berikut:
1. …...
2. …...
3. dst……
Berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon agar
persetujuan pergeseran anggaran dimaksud diproses sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. Dokumen
pendukung sebagaimana terlampir.
Demikian untuk dimaklumi dan atas persetujuannya
diucapkan terima kasih.
KEPALA SKPD/Unit
SKPD/BLUD………..,

------------------------------
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth.Sekretaris Daerah Kabupaten Bengkalis di Bengkalis (sesuai kebutuhan)
2. Yth.Inspektur Daerah Kabupaten Bengkalis di Bengkalis (sesuai kebutuhan)
3. Yth.Kepala Bappeda Kabupaten Bengkalis di Bengkalis
4. Arsip
 2

DAFTAR RINCIAN PERGESERAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 20..

Anggaran (Rp)
No Kegiatan & Jenis Belanja Bertambah/
Semula Menjadi
(Berkurang)
1 Program……..(Kode:xxxxxxxxxxx)
Kegiatan….......(Kode:xxxxxxxxxx)
Sub Kegiatan….......(Kode:xxxxxxxxxx)
Belanja … xxxxxx
Digeser ke Belanja …. Xxxxxxxxxxxx
Sehingga Belanja …. menjadi…….. xxxxxxx

Objek Belanja A xxxxxx

Digeser ke Objek Belanja B xxxxxxxxxx
Sehingga Objek A menjadi…………. xxxxxxx

Rincian Objek Belanja AA xxxxx

Digeser ke rincian Objek Belanja AB xxxxxxxxx
Sehingga Rincian Objek Belanja AA xxxxxxx

Keterangan: tabel menjelaskan pergeseran anggaran yang akan diusulkan.

KEPALA SKPD/Unit
SKPD/BLUD……………..,

------------------------------
 3

DAFTAR RINCIAN PERUBAHAN URAIAN DALAM SUB RINCIAN OBYEK

BELANJA

NAMA DAN KODE PROGRAM :................................

NAMA DAN KODE KEGIATAN :................................
NAMA DAN KODE SUB KEGIATAN :................................
JENIS BELANJA :................................
OBJEK BELANJA :................................
RINCIAN OBJEK BELANJA :................................
SUB RINCIAN OBJEK BELANJA :................................

Uraian Perhitungan
Uraian Rincian Obyek Semula Menjadi
Belanja
Harga Harga
Volume Jumlah Volume Jumlah
Satuan Satuan
1..........
2..........
3..........
4..........
5..........
6..........
7.dst.........

KEPALA SKPD/Unit
SKPD/BLUD.........,

...................
 4

FORMAT PERUBAHAN DPA

1.1 Format DPA-SKPD

LOGO
PEMERINTAH
DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…………..

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(DPA-SKPD)

TAHUN ANGGARAN………..

URUSAN PEMERINTAHAN : x ……………….

BIDANG URUSAN : x.xx ……………….
ORGANISASI : x.xx.xx ……………….

Pengguna Anggaran :
a. Nama : ………………
b. NIP : ………………
c. Jabatan : ………………

Kode Nama Formulir

DPA-PENDAPATAN SKPD Rincian Anggaran Pendapatan SKPD
DPA-BELANJA SKPD Rincian Anggaran Belanja SKPD
DPA-PEMBIAYAAN SKPD Rincian Anggaran Pembiayaan Daerah SKPD

Disahkan oleh, ……….., Tanggal…...

PPKD Pengguna Anggaran

Nama Nama
NIP: ………. NIP: ……….
5
 6

1.2 Ringkasan DPA-SKPD

1.3 Format DPA-Pendapatan SKPD

 7

Halaman………….
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir DPA-
PENDAPATAN
Provinsi/Kabupaten/Kota……..
SKPD
Tahun Anggaran……
Organisasi : x.xx.xxx …………………
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Perhitungan Jumlah
Uraian Tarif/Harg
Rekening Volume Satuan (Rp)
a

Jumlah
Rencana Realisasi Pendapatan per Bulan
Januari Rp…………………… ………,tanggal………
Februari Rp…………………… Pengguna Anggaran
Maret Rp……………………
April Rp……………………
Mei Rp…………………… Nama
Juni Rp…………………… NIP: ……….
Juli Rp……………………
Agustus Rp…………………… Mengesahkan,
September Rp…………………… PPKD
Oktober Rp……………………
November Rp……………………
Desember Rp…………………… Nama
Jumlah Rp…………………… NIP: ……….

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
dst

1.4 Format DPA-Belanja SKPD

8
 9

1.5 Format DPA-Rincian Belanja SKPD

 10

Halaman………….
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
Formulir DPA-
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN
Provinsi/Kabupaten/Kota……..
BELANJA SKPD
Tahun Anggaran……
Nomor DPA :………………….
Urusan Pemerintahan : x ………………….
Bidang Urusan : x.xx.xx
………………….
Program : x.xx.xx
………………….
Kegiatan : x.xx.xx
………………….
Organisasi : x.xx.xx
………………….
Unit : x.xx.xx
………………….
Alokasi Tahun -1 : Rp. ………………….
(terbilang)
Alokasi Tahun : Rp. ………………….
(terbilang)
Alokasi Tahun +1 : Rp. ………………….
(terbilang)

Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Kegiatan

Indikator Tolak Ukur Kerja Target Kinerja
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan:

Sub Kegiatan : x.xx.xx

Sumber Pendanaan : ………..
Lokasi : (Provinsi sampai Kecamatan, Kabupaten/Kota sampai Desa/Kelurahan)
Keluaran Sub Kegiatan : (Kuantitas, dengan satuan disamakan dengan/sub kegiatan)
Waktu Pelaksanaan : Mulai…… Sampai……..
Keterangan :
Kode Rincian Perhitungan Jumlah
Rekening Uraian Koefisien/
Satuan Harga PPN (Rp)
Volume

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan

Sub Kegiatan : x.xx.xx

Sumber Pendanaan : ………..
Lokasi : (Provinsi sampai kecamatan, Kab/Kota sampai Desa/Kelurahan)
Keluaran Sub Kegiatan : (Kuantitas, dengan satuan disamakan dengan/sub kegiatan)
Waktu Pelaksanaan : Mulai…… Sampai……..
Keterangan :
Kode Rincian Perhitungan Jumlah
Rekening Uraian Koefisien/
Satuan Harga PPN (Rp)
Volume

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan

Rencana Penarikan Dana per Bulan
Januari Rp…………………… ………,tanggal………
Februari Rp…………………… Pengguna Anggaran
Maret Rp……………………
April Rp……………………
Mei Rp…………………… Nama
Juni Rp…………………… NIP: ……….
Juli Rp……………………
Agustus Rp…………………… Mengesahkan,
September Rp…………………… PPKD
Oktober Rp……………………
November Rp……………………
Desember Rp…………………… Nama
Jumlah Rp…………………… NIP: ……….

No.
1
2
dst
 11

1.6 Format DPA-Pembiayaan SKPD

12
 13

\
Contoh format minimal Surat Pernyataan/Pakta Integritas

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya bertindak sebagai Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran SKPD …

Nama : .......................
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya bertindak sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan …

Menyatakan bahwa usulan pergeseran ….. (menjelaskan usulan

pergeseran anggaran yang akan dilakukan) bebas dari unsur korupsi dan
bertanggungjawab secara formal dan materiil terhadap pelaksanaan
program/kegiatan/sub kegiatan dimaksud.
Apabila dikemudian hari terdapat bukti-bukti yang tidak benar dan
mengakibatkan kerugian daerah, Kami bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan masing-masing
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan/pakta integritas ini dibuat dengan
sebenarnya.

…….., tanggal ……
Pengguna
Anggaran/Kuasa Pejabat Pelaksana
Pengguna Anggaran, Teknis Kegiatan,

…………………. ………………….