KOP SURAT INSTANSI

Nomor : ..........., Desember 2018

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Kepada Yth,
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan RI
Di-
Jakarta

Berdasarkan berita acara pemeriksaan fisik BMN untuk dihibahkan nomor

KN.01.01/5/8888/2018 tanggal 21 desember 2018 Dengan ini kami mengajukan
permohonan hibah BMN berupa PMT Ibu Hamil Tahun 2018 dan PMT Balita Tahun 2018
Pada Direktorat Gizi Masyarakat dengan total nilai perolehan Rp. ...............................
Mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/ PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, Peraturan Menteri Keuangan Nomor
181/PMK.06/2018 tentang Penatausahaan BMN dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/558/2016 tentang Pelimpahan sebagian wewenang Menteri Kesehatan
selaku pengguna Barang Dalam pengelolaan BMN di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen persyaratan hibah BMN sebagai
berikut :
1. Surat Pernyataan kesediaan menerima Hibah ;
2. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak tak bersyarat ;
3. Data calon penerima hibah ;
4. Berita Acara pemeriksaan fisik BMN untuk dihibahkan
5. Daftar Rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Tahun
perolehan, Merk/type, Nilai perolehan, Lokasi) ;
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.........................

KOP SURAT INSTANSI

(Nama)
(NIP)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH
 Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang
berasal dari dana APBN Direktorat Gizi Masyarakat Tahun Anggaran 2018 sebanyak .........
Kg dengan nilai perolehan Rp. .......................... , - .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., Desember 2018

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.........................

Materai 6000

(Nama)
(NIP)

KOP SURAT INSTANSI

DATA CALON PENERIMA HIBAH
 Nomor :

Sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/ PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, Peraturan Menteri Keuangan Nomor
181/PMK.06/2018 tentang Penatausahaan BMN dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/558/2016 tentang Pelimpahan sebagian wewenang Menteri Kesehatan
selaku pengguna Barang Dalam pengelolaan BMN di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Berikut ini data calon penerima hibah :

Nama : Kabupaten/Kota..........................

Kepala Dinas : (Nama Kepala Dinas Kesehatan)

Alamat : (Kantor Dinas Kesehatan)

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagainana mestinya.

............., Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.........................

(Nama)
(NIP)

KOP SURAT INSTANSI

BERITA ACARA
 PEMERIKSAAN PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN
Nomor : KN.01.01/5/8888/2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/ PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, Peraturan Menteri Keuangan Nomor
181/PMK.06/2018 tentang Penatausahaan BMN dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/558/2016 tentang Pelimpahan sebagian wewenang Menteri Kesehatan
selaku pengguna Barang Dalam pengelolaan BMN di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Pada Hari ini Jum’at tanggal dua puluh satu bulan desember tahun dua ribu delapan
belas (boleh diisi tanggal berapapun), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1.

2.

3.

Telah memeriksa meneliti barang-barang yang akan dihibahkan dengan hasil

pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota...............

(Nama)

KOP SURAT INSTANSI

(NIP)

SURAT PERNYATAAN
 TANGGUNG JAWAB MUTLAK TAK BERSYARAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/ PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, Peraturan Menteri Keuangan Nomor
181/PMK.06/2018 tentang Penatausahaan BMN dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/558/2016 tentang Pelimpahan sebagian wewenang Menteri Kesehatan
selaku pengguna Barang Dalam pengelolaan BMN di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.Dengan ini mengajukan usulan hibah barang persediaan berupa biskuit MT
Balita tahun 2018 sebanyak ............. Kg dan MT Bumil Tahun 2018 .......... Kg dengan nilai
perolehan Rp. ....................... ,- .

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota...........................

Materai 6000

(Nama)
(NIP)
LAMPIRAN BARANG MILIK NEGARA
PUSKESMAS/DINKES KECAMATAN/KAB/KOTA.................
LAMPIRAN BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIHIBAHKAN

Harga Jumlah
Tahun Satuan (Kg) Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Perolehan Merk/Type (Kg) (Rp) Lokasi Kondisi Ket
MT Ibu Hamil ....
1 Tahun 2018 dikosongkan dikosongkan 2018 dikosongkan ....... ............. .............. Baik
MT Balita .......
2 Tahun 2018 dikosongkan dikosongkan 2018 dikosongkan ....... ............. .............. Baik
Total 3.249 74.006.763,60
(contoh)

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota........................

(Nama)
(NIP)