SATKER SURAT KETERANGAN Nomor : .............................

........................................ PENGHENTIAN PEMBAYARAN Lamp : SK Pensiun

........................................ (SKPP) PENSIUN

Kepala Satuan Kerja/Kuasa Pengguna Anggaran .................................., menerangkan bahwa :

A. Kepada Sdr/i :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Instansi : ...........................................................

Yang berdasarkan keputusan dari ........................................ Tanggal .................. Nomor ...................

diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai
tanggal ...................

Sampai bulan ....................... tahun ..... dibayarkan :

1. Gaji Pokok Rp ................................
2. Tunjangan Istri/Suami Rp ................................
3. Tunjangan Anak Rp ................................
4. Tunjangan Umum Rp ................................
5. Tunjangan Tambahan Umum Rp ................................
6. Tunjangan Khusus Provinsi Papua Rp ................................
7. Tunjangan Fungsional Rp ................................
8. Tunjangan Struktural Rp ................................
9. Tunjangan Fungsional Lainnya Rp ................................
10. Pembulatan Rp ................................
11. Tunjangan Wilayah Terpencil Rp ................................
12 Tunjangan Beras Rp ................................
13. Tunjangan Pajak Rp ................................ +

Jumlah Kotor Rp ................................

Dengan potongan-potongan sebagai berikut

1. Potongan Beras Rp ................................

2. Iuran Wajib Pegawai (10%) Rp ................................

3. Pajak Penghasilan Rp ................................

4. Sewa Rumah Rp ................................

5. Taperum Rp ................................

6. Tunggakan Rp ................................

7. Utang Lebih Rp ................................

8. Potongan Lebih Rp ................................ +

Jumlah Potongan Rp ................................ -

Jumlah Bersih Rp ................................

Uang Makan sampai dengan bulan ............................

Gaji Ke-13 tahun .......... sudah/belum *) dibayarkan bulan ......................

B. Pegawai tersebut bersuami/beristri *)

C. Kepada pegawai tersebut dengan SP2D tanggal ....... nomor ......... diberikan persekot karena pindah ... bulan
sebesar Rp. .....................
D. Dari Rp. ............... selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk, melunasi hutang-
hutang kepada negara, seperti jumlah yang dinyatakan dibelakang jumlah-jumlah tadi.
E. Pegawai yang bersangkutan mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di bawah ini :

HUTANG-HUTANG KEPADA NEGARA

JUMLAH CATATAN
JUMLAH DAN JENIS HUTANG
POTONGAN (MATA ANGGARAN PENERIMAAN)

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

Disampaikan: Metro, ................................

1. Kepada PT. Taspen (Persero) Cab ..... A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Kepada PT. Taspen (Persero) Cab .....
3. Kepada <pegawai ybs> dengan alamat
<alamat pegawai ybs>
4. Kepada Kepala KPPN Metro
5. Kepada Kepala <satuan kerja> sebagai …………………………………
pertinggal NIP ………………………….

Data pegawai yang bersangkutan telah

dinonaktifkan dari database KPPN Metro

Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Metro,

…………………………………
NIP ………………………….

Catatan :
*) coret/pilih salah satu
 KOP SURAT SATKER

Nomor : …………………………………………. ………………………20….

Lampiran : ………………………………….
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro

Jl. Seminung No. 5
Metro - 34111

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-58/PB/2013

tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai pada
data Supplier *) :
a) Nama Supplier : ……………………………………………
b) Nomor Register Supplier (NRS) : …………………..
2. Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

Data Pegawai yang dinonaktifkan

No.
Nama NIP Nama Bank Nomor Rekening

… …………………………. …………….. …………….. …………….

3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan memasuki usia pensiun sesuai surat keputusan dari …………………………………
nomor : ……………………………… tanggal …………………………

4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data yang
kami sampaikan.

5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………
NIP ………………………….