KETERANGAN PENGHASILAN

UNTUK PEMOHON YANG BERPENGHASILAN TIDAK TETAP

Nama :
Alamat :
Jenis usaha/ mata pencaharian :
Tempat usaha :
Jumlah tanggungan : Istri/ Suami : ............................ Anak : ............................ Lain-lain : ...........................
Perincian penghasilan :
1. Setiap hari :
a. Penerimaan uang hasil usaha/ upah Rp. (A)
.........................................
b. Biaya-biaya usaha (uraian secara singkat)
............................ Rp. ...............................................
Rp.
............................ ...............................................
Rp.
............................ ...............................................
Rp.
............................ ...............................................
Rp.
............................ ...............................................
Jumlah Rp. (B)
.........................................
c. Keuntungan usaha setiap hari/ upah Rp. (C)
.........................................
2. Setiap bulan :
a. Rata-rata
hari: kerja :.................. x Rp. .................. (C) Rp. .................................................
b. Penghasilan bersih Istri/ Suami (bila ada dan harus dapat
dibuktikan dengan keterangan secukupnya) Rp. (D)
.........................................
c. Penghasilan keluarga per bulan (rata-rata) Rp. (E)
.........................................
3. Kesanggupan angsuran KPR dan biaya hidup :
a. Dari penghasilan rata-rata per bulan tersebut diatas sanggup
untuk membayar KPR per bulan Rp.
.................................................
b. Keperluan untuk biaya hidup per bulan Rp.
.................................................

Keterangan ini dibuat sesuai dengan kebenaran yang ada dan kami bersedia diambil tindakan apabila
kami sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

20
...................., .............................. ......

Mengetahui
(Atasan/ Majikan Pemohon Istri/ Suami Pemohon KPR
Desa)

Form I-4a/KPR-86