(KOP SURAT PEMERINTAH DAERAH)

BERITA ACARA KLARIFIKASI, NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA

Jasa Konsultan Perencana Kontruksi Fisik ............
Nomor: ....../ULP/...../20...

Pada hari ini (hari....) tanggal .....bulan ..... tahun...., bertempat di ................., Pokja ..... telah
mengadakan Rapat Klarifikasi, Negosiasi Teknis dan Biaya untuk paket Konsultan Perencana
Kontruksi Fisik ......terhadap PT.. ......

1 Dihadiri Oleh Pokja ........:

1. .............
2. .............
3. .............
4. .............

2. Hadir dalam rapat : ..............

3. Jabatan : Direktur, PT. ...............

4. Pokja ................. mengadakan Klarifikasi Teknis mengenai: Data Administrasi dan Harga
Penawaran.

5. Pokja ................... mengadakan Negosiasi terhadap usulan Biaya PT. .............. sebesar
Rp................... ( terbilang) lebih rendah dari Harga Penawaran Rp.................. (terbilang).
Kesimpulan:
- Penawaran biaya sebesar Rp............... (terbilang )
- Biaya kesepakatan dalam Negosiasi Rp...................... (terbilang )

6. PT. ......................dapat menerima biaya hasil Negosiasi tersebut sebesar Rp....................

(terbilang). dan diminta Kesanggupan melaksanakan pekerjaan dengan biaya sesuai hasil
negosiasi.

7. Selanjutnya Pokja ................ menetapkan bahwa perusahaan tersebut di bawah ini sebagai
PenyediaKonsultan Perencana Kontruksi Fisik ........................
Perusahaan : PT. .............................

Alamat : ....................................

NPWP : .................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ................ pada hari, tanggal, bulan dan tahun
seperti tersebut diatas.

Pokja ...........................:
1. ............................. (ttd)
Ketua
2. ..................... (ttd)
Sekretaris
(ttd)
3. .....................
Anggota (ttd)
4. .....................
Anggota

Penyedia:
1. Nama :......................................................: (ttd)
Jabatan Direktur, PT. ...............................
Lampiran
Berita Acara Klarifikasi, Negosiasi Teknis Dan Biaya
Nomor: ......../..../..../20..., Tanggal ....Bulan..... 20....

HPS PT. ............. Nego

I RINCIAN BIAYAN LANGSUNG PERSONIL
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN ATUA VOL WAKTU
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

............... OB ....... ......... ............... ........ ............... ............... ............... ...............

............... OB ....... ........ ............... ........ ............... ............... ............... ...............
............... OB ....... ........ ............... ........
Jumlah A ............... ...............

......................... OB .... ...... ....... ............. ............... ............... ............... ...............

Jumlah B ............. ............... ...............

OB ...... ....... .......... .......... ............... ............... ............... ...............

..................
.................... OB ...... ........ .......... ........... ............... ............... ............... ...............
Jumlah C
............... ............... ...............
Jumlah Biaya Langsung Personil ( A + B + C)

II RINCIAN BIAYAN LANGSUNG NON PERSONIL

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN ATUA VOL WAKTU
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

.......... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

......... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

Jumlah A ............... ............... ...............

 .................... ................. ....................

.................... .................. ....................

................. ................. ......................

JUMLAH JUMLAH JUMLAH