BERITA ACARA SURVEI LOKASI

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
Tahun 2019, di Daerah Irigasi (D.I) .............. Desa .............., Kecamatan .............., Kabupaten ..............,
Provinsi .............., maka pada :
Hari : ..............
Tanggal : ..............
Waktu : .............. s.d. Selesai
Telah dilaksanakan survei lokasi , jenis pekerjaan dan estimasi volume rencana Pelaksanaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) yang dihadiri oleh P3A/GP3A/IP3A dan
Tenaga Pendamping Masyarakat, dengan hasil sebagai berikut :
KETERANGAN
JENIS ESTIMASI VOLUME
NO LOKASI
PEKERJAAN
P (M) L (M) T (M) TOTAL
1 .............. .............. ........... ............. ............. .............. .............. ..............
2 .............. .............. ............ ............. ............. .............. .............. ..............
3 .............. .............. ............. ............. ............. .............. .............. ..............
4 .............. .............. ............. ............. ............. .............. .............. ..............
5 .............. .............. ............. ............. ............. .............. .............. ..............
6 .............. .............. ............. ............. ............. .............. .............. ..............
7 .............. .............. ............. ............. ............. .............. .............. ..............

Sebagai pendukung berita acara ini, terlampir perhitungan persyaratan kerusakan dan sket lokasi rencana
pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .............. 2019

Tim Perencana TPM

........................ ........................
Nama lengkap Nama lengkap
Mengetahui :

Ketua P3A/GP3A/IP3A ......................

Daerah Irigasi .........................

........................
Nama lengkap