KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI SERAYU OPAK
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN

TATA GUNA AIR IRIGASI
(P3-TGAI)

USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

TAHUN ANGGARAN 2022

Disusun Oleh :

P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP

DAERAH IRIGASI GINTUNG I
DESA TUMIYANG
KECAMATAN PEKUNCEN
KABUPATEN BANYUMAS
PROVINSI JAWA TENGAH
 DAFTAR ISI

USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI

1. Cover
2. Daftar Isi
3. Surat Usulan (sesuai format Juknis)
4. Copy Legalitas Pendirian P3A/GP3A/IP3A (Badan Hukum, Surat Keputusan Kepala Daerah,
Akta Notaris atau Surat Keputusan Kepala Desa).
5. Copy Buku Rekening Bank Pemerintah.
6. Copy NPWP P3A/GP3A/IP3A
7. Data Pengalaman dan Kompetensi P3A/GP3A/IP3A.
8. Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Kegiatan P3-TGAI Secara Swakelola
9. Data Pengurus dan Anggota P3A/GP3A/IP3A.
10. Copy KTP (Pengurus dan Anggota P3A/GP3A/IP3A).
11. Berita Acara Musyawarah Desa I
12. Daftar Hadir Musyawarah Desa I
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI GINTUNG I
TAHUN 2022
Nomor : 01/P3A.DTTD/IV/2022
Tanggal : 14 April 2022

Kepada Yth.
PPK O&P SDA II
Satuan Kerja O&P Sumber Daya Air Serayu Opak

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan

penetapan P3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola
yang telah dilaksanakan pada tanggal 14 April 2022, bersama ini kami
sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A Dharma Tirta
Tlaga Dadap pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) Gintung I, Desa Tumiyang,
Kecamatan Pejuncen Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah.

Susunan pengurus P3A Dharma Tirta Tlaga Dadap sebagai berikut :

a. Ketua : Dikram Sukarto : 3302161406480001
b. Bendahara : Taswan Mukhayat : 3302160107520056
c. Sekretaris : Lestari Restu Utami : 3302165001790003
Susunan Tim Swakelola P3A Dharma Tirta Tlaga Dadap sebagai berikut:
Tim Persiapan : 1. Jakim Prawoto
2. Sutoro
Tim Pelaksana : 1. Suroto
2. Supendi
Tim Pembelian Bahan : 1. Awaludin Zain Nur Rokhman
2. Rasito
Tim Pengawas : 1. Sumarno
2. Rasun Mujiarto

Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:

1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
- Akta Notaris pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A (bukan Bank
Perkreditan Rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan
perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI
secara swakelola ditandatangani oleh Ketua P3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dari masing-masing pengurus dan anggota P3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.

Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tumiyang, 14 April 2022

Ketua P3A
Dharma Tirta Tlaga Dadap

( Dikram Sukarto )

Mengetahui :

Kepala Desa Tumiyang, Tenaga Pendamping Masyarakat,

( Sumarno ) ( Asep Susanto, ST )

 BUKU REKENING
P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP
NO. REKENING 1059928546– IDR
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)
P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP
NPWP 02.625.666.9-521.000
 P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP
Desa Tumiyang, Kecamatan Pekuncen, Kabupaten Banyumas

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) - Tahun Anggaran 2022
DATA PENGALAMAN DAN KOMPENTENSI P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP

NO. NAMA PEMBERI JENIS PEKERJAAN WAKTU MULAI SELESAI

KEGIATAN KERJA YANG PELAKSANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DILAKSANAKAAN ( BULAN )

1 P3-TGAI BBWS-SO Sal Tersier DI 4 Bulan 1 Sept 2020 31 Des 2020

Candragalih

2 P3-TGAI BBWS-SO Sal Tersier DI 4 Bulan 12 April 2021 09 Agustus 2021

Candragalih

Tumiyang, 14 April 2022

Ketua P3A
Dharma Tirta Tlaga Dadap

( Dikram Sukarto )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : Dikram Sukarto

Nama P3A : Dharma Tirta Tlaga Dadap
Desa : Tumiyang
Kecamatan : Pekuncen
Kabupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program

Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja
Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak BBWS Serayu Opak, kami
bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA
sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain
(subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tumiyang, 14 April 2022

Mengetahui, Ketua P3A

Kepala Desa Tumiyang Dharma Tirta Tlaga Dadap

( Sumarno ) ( Dikram Sukarto )

 P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP
Desa Tumiyang, Kecamatan Pekuncen, Kabupaten Banyumas

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) - Tahun Anggaran 2022
DATA PENGURUS DAN ANGGOTA P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP

JABATAN
NO. NAMA ALAMAT
( DALAM P3A )

1. Muntohar RT 01 RW 02 Pengawas
2. Dikram Sukarto RT 02 RW 03 Ketua

3. Lestari Restu Utami RT 03 RW 04 Sekretaris

4. Taswan Mukhayat RT 03 RW 01 Bendahara

Tumiyang, 14 April 2022

Ketua P3A
Dharma Tirta Tlaga Dadap

( Dikram Sukarto )

FOTOCOPY KTP PENGURUS P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP

 1. KETUA P3A : DIKRAM SUKARTO

( NIK : 3302161406480001 )

2. SEKRETARIS P3A : LESTARI RESTU UTAMI

( NIK 3302165001790003 )

3. BENDAHARA P3A : TASWAN MUKHAYAT

( NIK : 3302160107520056 )

FOTOCOPY KTP TIM SWAKELOLA P3A DHARMA TIRTA TLAGA DADAP

 TIM PERSIAPAN :
1. JAKIM PRAWOTO

2. SUTORO

TIM PELAKSANA :
1. SUROTO

2. SUPENDI
 TIM PENGAWAS :
1. SUMARNO

2. RASUN MUJIARTO