Surat Pengajuan Dan Suket Puskesos

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL

“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Nomor Kartu Keluarga : 3204312405110018
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 11/11/1985
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.002 Rw.001 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Adalah benar Orang tua/Wali dari :
Nama : ADINDA SAFITRI
Nik : 3204316811150003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,28/11/2015
Sekolah/Universitas : -
Kelas / Tingkat : -
Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin serta terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) ( KK, KTP Terlampir )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi PersYaratan Pembuatan SKTM
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.
Cihawuk ,01 Februari 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH
(HERYANA)
KABUPATEN BANDUNG
Nomor : 01 / Pusk / V / 2018 Kepada Kepala Dinsos

lampiran : 1 ( Satu ) Melalui Manager SLRT
Sifat : Penting Di
Perihal : Pengajuan INTEGRASI BPJS PBI Tempat
Assallamualaikum, Wr, Wb.
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan masih banyaknya Masyarakat Miskin yang

belum Memiliki Kartu BPJS kesehatan, berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi yang dilakukan
oleh kami melalui PUSKESOS, ditemukan Masyarakat Miskin yang seharusnya layak menerima
belum mendapatkan Program Perlindungan Sosial, baik yang tercantum dalam Basis Data
Terpadu (BDT) KIS,KKS/PKH maupun Masyarakat yang tidak tercantum dalam BDT.
Sehubungan hal tersebut diatas, guna meningkatkan pelayanan kepada Masyarakat,

khususnya Masyarakat Miskin, maka dengan ini kami sampaikan Pengajuan Program Integrasi
BPJS yang bersumber Dana dari APBD Kabupaten Bandung sebagaimana berkas (Terlampir).
Demikian permohonan ini kami buat, atas segala perhatian dan berkenannya kami
haturkan terimakasih.
Cihawuk, 18 September 2018

Mengetahui, Hormat kami,
Kepala Desa Cihawuk Ketua Puskesos
AEP SAEPULOH CAHYA SETIADI
Menyetujui,
Manager SLRT Sabilulungan
Kabupaten bandung
NIA NINDHIAWATI, SH, M.SI

NIP : 197303326 199003 2 003
SURAT KETERANGAN
KABUPATEN BANDUNG
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021

Agama : Islam
Nik : 3204316811150003
Kelas / Tingkat : -
perundang-undangan.

(HERYANA)
SURAT PERNYATAAN MISKIN

KABUPATEN BANDUNG
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DADANG LESMANA
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204311111850005
Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Nama Anak : ADINDA SAFITRI
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,01 Februari 2021
Mengetahui,
Ketua Rw.001 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan
Materay 6000
( JAJANG SURYAMAN ) ( HIDAYAT.A ) ( DADANG LESMANA )
Nomor : 443.43 / Ds / IX / 2018 Cihawuk ,18 September 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan perbaikan DATA
KABUPATEN BANDUNG
Kartu Indonesia Sehat
Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Kab.Bandung
Di
Soreang
Asalamualaikum, Wr, Wb.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan masih banyaknya ketidak sesuaian data yang terdapat dalam Kartu Indonesia
Sehat ( KIS ) dengan Data Kartu Penduduk ( KTP ) Baik Nama, Nik dan Alamat. Oleh karena hal
tersebut di atas. Maka dengan ini Kepala Desa Cihawuk kecamatan Kertasari Kab. Bandung mengajukan
permohonan Perbaikan Data , yang di selenggarakan di kantor Desa Cihawuk Adapun waktunya kami
serahkan kepada Pihak BPJS Kesehatan Cabang Soreang Kab.Bandung.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Kami haturkan Terima Kasih.
Wasallamualaikum, Wr, Wb.
Hormat Kami,
Fasilitator Desa Cihawuk
DIAT SUPRIADI
Tembusan Kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Bandung
2. Bapak Camat Kertasari
3. BPD DS Cihawuk
4. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021
KABUPATEN BANDUNG

Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nik : 3204316811150003
Kelas / Tingkat : -
perundang-undangan.

(HERYANA)
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 66 / Pusk / DS / III / 2021
KABUPATEN BANDUNG
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Nama Lengkap : ASEP SURYADI

No.Iduk Kependudukan : 3204310611860001
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Nama Istri :
Nama : TINI SUPARTINI
Nik : 3204316401920001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan tidak terdaftar
di Basis Data Terpadu ( BDT )
Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan untuk Persaratan JAMPERSAL untuk
Berobat Ke Rumah Sakit
perundang-undangan.
Cihawuk ,30 Maret 2021
( HERYANA )

KABUPATEN BANDUNG
Nama : ASEP SURYADI
Nik : 3204310611860001
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM /Anak / ibu :
Nama Istri : TINI SUPARTINI
Nik : 3204316401920001
Cihawuk,30 Maret 2021
Mengetahui,
Materay 10.000
( ADIN ) ( WAWAN ) ( ASEP SURYADI )
PHOTO RUMAH
KABUPATEN BANDUNG

Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.001 KETUA PUSKESOS HIKMAH
( ADIN ) ( WAWAN ) ( HERYANA )
PHOTO RUMAH
KABUPATEN BANDUNG
Mengetahui, KETUA PUSKESOS HIKMAH

Ketua Rw.008 Ketua RT.002
( HERYANA )
( ENTIS SUTISNA ) ( AJIDIN )
SCREEN SHOOT BDT

KABUPATEN BANDUNG
No. Id. Bdt. : 3204050006000146
Cihawuk, 10 Maret 2021

Mengetahui,
( JAJANG SURYAMAN ) ( ODANG ) ( HERYANA )
SURAT TUGAS
KABUPATEN BANDUNG
No. 141 / 03 / XI / DS / 2018
Nama : CAHYA SETIADI
Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung
Dengan ini memberi Tugas kepada nama yang terlampir di bawah ini.
Nama : TITIN
Nik :
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 - 05 - 1965
Jabatan : Kasi pelaporan
Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan
Demikian Surat Tugas ini kami buat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan kepada
pihak yang berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta membantu kelancaran Tugas tersebut .
Cihawuk 08 Oktober 2018
Ketua Puskesos Hikmah
. CAHYA SETIADI
SURAT TUGAS
No. 463.4 / 03 / V / DES / 2020

KABUPATEN BANDUNG
Nama : HERYANA
Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung
Dengan ini memberi Tugas kepada nama yang terlampir di bawah ini.
Nama : TITIN
Nik :
Jabatan : Kasi pelaporan
Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan
Demikian Surat Tugas ini kami buat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan kepada
pihak yang berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta membantu kelancaran Tugas tersebut .
Cihawuk 08 Oktober 2018
Ketua Puskesos Hikmah
. CAHYA SETIADI
SURAT TUGAS
No. 463.4/ 03 / V / DES / 2020
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos HIKMAH Desa Cihawuk Kecamatan
Kertasari Kabupaten Bandung Menugaskan Kepada :
KABUPATEN BANDUNG
Nama : RUKMIN
Nik : 3204311507660004
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/ Sederajat
Jabatan : Seksi Bidang Kesehatan
Status Kawin : Kawin
Alamat : Kp Puncakmulya Rt.002 Rw 011 Desa Cihawuk
Untuk mengurus administrasi dan kelengkapan persyaratan Surat Keterangan Tidak
Mampu ( SKTM ) dan untuk mendampingi keluarga pasien
Demikian Surat Tugas ini kami berikan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, atas
kerjasamanya danperhatianya kami ucapkan terima kasih
Cihawuk 19 Mei 2020

Mengetahui Ketua Puskesos HIKMAH
Kepala Desa Cihawuk
HERYANA
YAYA DORES
SCREEN SHOOT BDT

KABUPATEN BANDUNG
No. Id. Bdt. : 3204050006001036

Mengetahui,
( CAHYA SETIADI )
( ……………………………… ) ( ………………………………. )

KABUPATEN BANDUNG
Nama : UJANG ABDUL TASDIK
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06 - 04 - 1993
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.002 Rw.009 Desa Cihawuk
Nik : 3204310604930003

Mengetahui,
Materay 6000
( …………………………………….. ) ( ………………………………. ) ( UJANG ABDUL TASDIK )
SURAT REKOMENDASI
KABUPATEN BANDUNG
Nama Lengkap : AEP SAEPUDIN

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Nama Istri :
Nama : WIWIN KARTINI
Nik : 3204314608810003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06/081981
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pengajuan BPJS PBI
Integrasi.
perundang-undangan.
( HERYANA )

KABUPATEN BANDUNG
Nama : AEP SAEPUDIN
Nik : 3204310209840002

Nama Anak : SITI ROHMAH
Nama Anak : DIMAS MAULANA
Mengetahui,
Materay 10.000
( UBAN SUBANDI ) ( WAWAN ) ( AEP SAEPUDIN )
SURAT REKOMENDASI
KABUPATEN BANDUNG
Nama Lengkap : UJANG RIZKI

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
perundang-undangan.

( HERYANA )

Nama : UCU SUMARNA
KABUPATEN BANDUNG
Nik : 3204310101810032

Nama Istri : NURHASANAH
Mengetahui,
Materay 10.000
( RAHMAT SAMSUDIN ) (ENUT ) ( UCU SUMARNA )
SURAT REKOMENDASI
KABUPATEN BANDUNG
Nama Kepala Keluarga : UCU SUMARNA
Nik : 3204310101810032
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 03/02/1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Ciakar Rt 002 Rw 004 Desa Cihawuk
Kecamatan .Kertasari Kabupaten Bandung
Nama Istri : NURHASANAH

Nik : 3204314105840005
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 07/03/1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Ciakar Rt 002 Rw 004 Desa Cihawuk
Kecamatan .Kertasari Kabupaten Bandung
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. : 3204050006000816
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan JAMPERSAL
Ke Rumah Sakit.
perundang-undangan.

( HERYANA )
SCEENSHOOT BDT
KABUPATEN BANDUNG
No. Id. Bdt. : 3204050006000656

Mengetahui,
( UBAN SUBANDI ) ( WAWAN ) ( HERYANA )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 01 / Pusk / DS / I / 2021
KABUPATEN BANDUNG
Nama Lengkap : HARTONO
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. : 3204050006000702
Rumah Sakit.
perundang-undangan.
Cihawuk ,27 Januari 2021

( HERYANA )

Nama : HARTONO
KABUPATEN BANDUNG
Alamat : Kp. Ciakar Rt.002 Rw.012 Desa Cihawuk
Nik : 3204310704740010

Cihawuk,27 Januari 2021
Mengetahui,
Materay 6000
( ADIN ) ( UJANG SOPIAN ) ( HARTONO )
SCREENSHOOT BDT
Mengetahui,
KABUPATEN BANDUNG
( ADIN ) ( UJANG SOPIAN )
No. Id. Bdt. : 3204050006000702
Cihawuk, 27 Januari 2021

Mengetahui,
( ADIN ) ( UJANG SOPIAN ) ( HERYANA )
Photo Rumah
KABUPATEN BANDUNG
Cihawuk, 22 Februari 2021

Mengetahui,
( UJANG OTANG ) ( SAHRIL GUNAWAN ) ( HERYANA )

Nama : CUCU SUPRIYATNA
KABUPATEN BANDUNG
Nik : 3204310303800002

Nama Anak : YUYUN YUNENGSIH
Nik : 3204314101010023
Cihawuk,11 Mei 2020
Mengetahui,
Materay 6000
( AEP SAEPUDIN ) ( ADE SUTISNA ) ( CUCU SUPRIYATNA )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 28 / Pusk / DS / V / 2020
Nama Lengkap : YUYUN YUNENGSIH

KABUPATEN BANDUNG
Agama : Islam
Pendidikan : SD
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dantidak terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT )
Rumah Sakit.
perundang-undangan.
Cihawuk ,11 Mei 2020

( HERYANA )
Photo Sreen Shoot BDT

KABUPATEN BANDUNG
Mengetahui, Cihawuk, 11 Mei 2020

( AEP SAEPUDIN ) ( ADE SUTISNA ) ( HERYANA )
SURAT REKOMENDASI
KABUPATEN BANDUNG
Nomor : 38 / Pusk / DS / VIII / 2020
Nama Lengkap : AMIN SURYANA

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Rumah Sakit.
perundang-undangan.
Cihawuk ,14 Agustus 2020

( HERYANA )

KABUPATEN BANDUNG

Nama : AMIN SURYANA
Nik : 3204311201730002

Cihawuk,14 Agustus 2020
Mengetahui,
Materay 6000
( ABDUL ROHIM ) ( ASEP KURNIA ) ( AMIN SURYANA )
Photo Screensoot BDT

KABUPATEN BANDUNG
Mengetahui, Cihawuk, 14 Agustus 2020

( ABDUL ROHIM ) ( ASEP KURNIA ) ( HERYANA )
SURAT REKOMENDASI
KABUPATEN BANDUNG
Nama Lengkap : CECEP MULYADI

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Rumah Sakit.
perundang-undangan.

( HERYANA )

KABUPATEN BANDUNG

Nama : CECEP MULYADI
Nik : 3204312602520002

Cihawuk,18 Agustus 2020
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Materay 6000
( CECEP MULYADI )
( ADIN ) ( WAWAN )
Photo Rumah
KABUPATEN BANDUNG

Mengetahui,
( JAJANG SURYAMAN ) ( ENGKON ) ( HERYANA )
SURAT REKOMENDASI
Nama Lengkap : NENGSIH

KABUPATEN BANDUNG
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. :
Rumah Sakit.
perundang-undangan.

( HERYANA )
KABUPATEN BANDUNG
CATATAN :
Kop surat nya Kop Desa

Surat Pengajuan Dan Suket Puskesos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengajuan Dan Suket Puskesos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Cihawuk ,01 Februari 2021

Nomor : 01 / Pusk / V / 2018 Kepada Kepala Dinsos

Assallamualaikum, Wr, Wb.

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan masih banyaknya Masyarakat Miskin yang

Sehubungan hal tersebut diatas, guna meningkatkan pelayanan kepada Masyarakat,

Cihawuk, 18 September 2018

AEP SAEPULOH CAHYA SETIADI

NIA NINDHIAWATI, SH, M.SI

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Cihawuk ,01 Februari 2021

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

( JAJANG SURYAMAN ) ( HIDAYAT.A ) ( DADANG LESMANA )

Nomor : 443.43 / Ds / IX / 2018 Cihawuk ,18 September 2018

Asalamualaikum, Wr, Wb.

Wasallamualaikum, Wr, Wb.

Tembusan Kepada Yth. :

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Cihawuk ,01 Februari 2021

Nama Lengkap : ASEP SURYADI

SURAT PERNYATAAN MISKIN

( ADIN ) ( WAWAN ) ( ASEP SURYADI )

Cihawuk,30 Maret 2021

( ADIN ) ( WAWAN ) ( HERYANA )

Cihawuk,29 Maret 2021

Mengetahui, KETUA PUSKESOS HIKMAH

SCREEN SHOOT BDT

No. Id. Bdt. : 3204050006000146

Cihawuk, 10 Maret 2021

( JAJANG SURYAMAN ) ( ODANG ) ( HERYANA )

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CAHYA SETIADI

Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 - 05 - 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan : Kasi pelaporan

Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan

Cihawuk 08 Oktober 2018

Ketua Puskesos Hikmah

Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 - 05 - 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan : Kasi pelaporan

Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan

Cihawuk 08 Oktober 2018

Ketua Puskesos Hikmah

Cihawuk 19 Mei 2020

SCREEN SHOOT BDT

No. Id. Bdt. : 3204050006001036

Cihawuk,19 Februari 2020

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

( …………………………………….. ) ( ………………………………. ) ( UJANG ABDUL TASDIK )

Nama Lengkap : AEP SAEPUDIN

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari