-1-

PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ( P3A )

KEPUH MAKMUR
Desa. Tambirejo, Kec. Toroh Kab. Grobogan

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI SANGGEH
P3-TGAI TAHUN 2023

Nomor : 26/BAPHP/VII/2023

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Enam, bulan Juni, tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertandatangan di bawah ini :

. 1. Nama : Widi Warsito

Jabatan : Ketua P3A Kepuh Makmur, yang bertindak untuk dan atas nama P3A
Kepuh Makmur berdasarkan Akta Notaris dari Notaris Yunia Suryaningtiyas,
SH, M.Hum, M.Kn. nomor : 19/2023 Tanggal 10 April 2023, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Herdiana Kusumaningrum, ST., MT.

NIP : 198211072010122002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA IV, Satuan
Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Pemali Juana , yang bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia berdasarkan surat keputusan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
nomor : 589/KPTS/M/2023 tanggal 31 Mei 2023, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA,

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI

berupa peningkatan jaringan irigasi di Daerah Irigasi (D.I) Sanggeh,
Desa Tambirejo, Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan, Provinsi
Jawa Tengah, sesuai dengan Surat Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen 13 / KPTS / Ao.10.4 / 2023 dan Perjanjian Kerja Sama
nomor IK.01.03-Ao.10.4/PKS-301/V/2023 PIHAK KESATU telah
menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 136.500.000 (Seratus
Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 133.107.000
(Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Seratus Tujuh Ribu Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 3.393.000 (Tiga Juta
Tiga Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah)
2. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
P3- TGAI sebesar Rp 133.107.000 (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta
Seratus Tujuh Ribu Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
 -2-

untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

fungsional.
3. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI dengan nilai Rp 133.107.000 (Seratus Tiga Puluh
Tiga Juta Seratus Tujuh Ribu Rupiah)
4. PIHAK KESATU bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau
tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua P3A Kepuh Makmur Pejabat Pembuat Komitmen Operasi
dan Pemeliharaan SDA IV

(Widi Warsito) (Herdiana Kusumaningrum,ST,, MT.)

NIP. 198211072010122002
Mengetahui,
Kepala Desa Tambirejo

(Yakub Raras Puspitanianto)

 -3-

Pejelasan :
(1) Dipilih Rehabilitasi atau Peningkatan Jaringan Daerah Irigasi sesuai RKKP.
(2) Diisi Nama P3A atau Kelompok disingkat.

Tolong di ketik lagi supaya formatnya bagus.

-4-