SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama P3A : P3A Datu Langi
2. Nama Ketua : Elis Parapi
3. Alamat : Desa Buntu Masakke, Kecamatan Sangalla Utara
4. Nama Bantuan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI)

Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor

HK.01.24/P-KPP3-TGAI/Au9.7/SATKER.OPSDA.PJ/1283/V/2023 dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor HK.02.01/PKS TANA TORAJA/Au9.7/1712/V/2023 mendapatkan Bantuan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sebesar Rp.195.000.000.00 (Seratus
Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
Sampai dengan bulan Mei 2023 telah menerima pencairan Tahap Ke- I (Satu) dengan nilai nominal
sebesar Rp. 136.500.000.00 (Seratus Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 136.500.000.00 (Seratus Tiga Puluh
Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 0 (Nol Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 136.500.000.00 (Seratus Tiga Puluh
Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

1. Persentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar 0 % (Nol
Persen).
2. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tumbang Datu, 26 Mei 2023

Ketua P3A Datu Langi

Materai 10.000

Elis Parapi