Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN NOVASI DEŞA (PPID)
TAHUN ANGGARAN 2018

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kabupaten : Sumbawa
Kecamatan : Utan

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Irwan Putra
2. Ketua TPID : Kecamatan Utan
3. Alamat TPID : Jln. Sudirman No. 72 A. Kec. Utan Kab. Sumbawa
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 48 Tahun 2018 dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor ……………………………………………… mendapatkan bantuan pemerintah
PPID sebesar Rp.52.731.910,- (Lima Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus
Sepuluh Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Agustus tahun 2018 telah menerima pencairan dengan nilai nominal
sebesar Rp.52.731.910,- (Lima Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus
Sepuluh Rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.52.731.910,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.52.731.910,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
2. Persentase jumlah dana Bantuan Pemerintah Bursa Inovasi Deşa yang telah dipergunakan
adalah sebesar Rp.52.731.910,- (100 %)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksanaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
fungsional pemerintah maupun oleh auditor external.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Utan, Agustus 2018

Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kecamatan Utan
Ketua,

Materai 6000

Irwan Putra
 Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN NOVASI DEŞA (PPID)
TAHUN ANGGARAN 2018

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kabupaten : Sumbawa
Kecamatan : Utan

Yang bertandatangan dibawah ini:

5. Nama : Irwan Putra
6. Ketua TPID : Kecamatan Utan
7. Alamat TPID : Jln. Sudirman No. 72 A. Kec. Utan Kab. Sumbawa
1. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 48 Tahun 2018 dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor ……………………………………………… mendapatkan bantuan pemerintah
PPID sebesar Rp. 39.548.933,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Empat Puluh Delapan Ribu
Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Agustus tahun 2018 telah menerima pencairan bantuan pemerintah PPID
DOK TPID Tahap I (75%) dengan nilai nominal sebesar Rp. 39.548.933,- (Tiga Puluh Sembilan Juta
Lima Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah) dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 39.548.933,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 39.548.933,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
2. Persentase jumlah dana Bantuan Pemerintah Bursa Inovasi Deşa yang telah dipergunakan adalah
sebesar Rp. 39.548.933,- (100 %)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksanaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
fungsional pemerintah maupun oleh auditor external.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Utan, Agustus 2018

Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kecamatan Utan
Ketua,

Materai 6000

Irwan Putra