PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PEMERINTAHAN
DESA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pendidikan No. 43 Mataram Telp. (0370) 633644 Fax. (0374) 631644
Mataram – Kode Pos. 83215

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR •
TENTANG
PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN
INOVASI DESA TAHUN ANGGARAN 2018
ANTARA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEMERINTAHAN DESA
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DENGAN
TPID KECAMATAN UTAN KABUPATEN SUMBAWA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

I. Nama ARIS PRIYADI.

NIP : 19681230 199303 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker pada Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Pemerintahan Desa Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat
Alamat : Jalan Pendidikan No. 43 Mataram
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Pemerintahan Desa Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama Irwan Putra

Jabatan : Ketua TPID Kecamatan Utan, Kabupaten Sumbawa Provinsi
Nusa Tenggara Barat; berdasarkan Surat Keputusan Carnat
Nomor: 3 8 T a h u n 2 0 1 8 tanggal 20 Juli 2018
Alamat : Jln. Sudirman No. 72 A Telp (0371) 252294 Utan 84352
………………………………………………………………….

Yang bertindak untuk dan atas nama TPID Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa
Provinsi Nusa Tenggara Barat untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. Undang-Undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nornor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nornor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nornor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015
tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2015-2019;
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2015 tentang Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi;
9. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/ Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kernenterian Negara/ Lembaga;
10. Peraturan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 27 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum Dalam Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah Di Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi;
11. Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 48 Tahun 2018 tentang
Pedoman Umum Program Inovasi Desa.
12. Keputusan Dirjen Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kementerian
Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 36 Tahun 2018 tentang Petunjuk Tekhnis Bantuan
Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018.
13. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor …… tanggal ………………
Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018.

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Kegiatan kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan program Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran
2018;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 Tahun yang dananya berasal dari
DIPA Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat Pemerintahan Desa Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2018.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 Tahun Anggaran 2018 dilakukan secara lebih
efektif, efisien dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN PEMERINTAH PPID TAHUN
TAHUN ANGGARAN 2018
Nilai bantuan ditetapkan melalui Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 48
Tahun 2018 tentang Pedoman Umum Program Inovasi Desa.

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN PEMERINTAH PPID
TAHUN ANGGARAN 2018
Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 dibebankan pada DIPA
Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat Pemerintahan Desa Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2018.

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 dilakukan dengan
pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN setempat oleh PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung
kepada Rekening PIHAK KEDUA
(2) Pencairan pembayaran tahap pertama (75%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA
mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri:
a. Rencana Pengeluaran Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018;
b. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
c. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB).
(3) Pencairan pembayaran tahap kedua (25%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA
melaksanakan kegiatan tahap pertama minimal 90% dari pagu tahap pertama
serta mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK
PERTAMA dengan dilampiri :
a. Rencana Pengeluaran Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018;
b. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
c. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
e. Berita Acara Serah Terima (BAST) Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran
2018 Tahap Pertama;
f. Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018
Tahap Pertama.
(4) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5
TATA CARA PELAKSANAAN
Pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi
Desa Tahun Anggaran 2018 mengacu pada:
a. Pedoman Umum Program Inovasi Desa;
b. Petunjuk Teknis Operasional (SOP) Pengelolaan Pengetahuan Dan Inovasi
Desa (PPID), Penyedia Peningkatan Kapasitas Teknis Desa (P2KTD);
c. Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Pengelolaan Pengetahuan Dan
Inovasi Desa Tahun Anggaran 2018

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 Tahun Anggaran 2018 yang dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Pemerintah PPID
Tahun Anggaran 2018 kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat
penyaluran dana bantuan; dan
(2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun
Anggaran 2018 sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah
menyampaikan syarat-syarat penyaluran dana bantuan pemerintah kepada PIHAK
PERTAMA;
 b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Pemerintah PPID
Tahun Anggaran 2018 sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
PPID Tahun Anggaran 2018;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Pemerintah
PPID Tahun Anggaran 2018 kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan
Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 yang tidak digunakan 5 (lima) hari kerja
setelah kegiatan selesai atau paling lambat sampai dengan akhir tahun anggaran
2018; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang
diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 7
PERNYATAAN KESANGGUPAN
(1) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran
2018 sesuai dengan Pedoman Umum Program Inovasi Desa (PID), Petunjuk Teknis
Operasional (SOP) PPID, P2KTD dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
PPID Tahun Anggaran 2018;
(2) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan dokumen Pembentukan TPID kepada
Tim Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi sebelum diserahkan ke PPK Dinas
PMD Propinsi Nusa Tenggara Barat untuk dilakukan verifikasi ulang;
(3) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan dokumen permintaan dan
pertanggungjawaban Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 kepada Tim
Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi sebelum diserahkan ke PPK Dinas PMD
Propinsi Nusa Tenggara Barat untuk dilakukan verifikasi ulang;
(4) PIHAK KEDUA sanggup membuat rekapitulasi yang memuat:
a. dana yang diterima,
b. dana yang direalisasikan, dan
c. sisa dana
(5) Rekapitulasi sebagaimana disebut pada ayat (4) harus sudah diterima oleh Tim Inovasi
Kabupaten/Kota untuk diverifikasi paling lambat pada batas waktu pelaksanaan
sebagaimana disebut pada Pasal 6 ayat (2d);
(6) Dana yang direalisasikan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b adalah realisasi
yang telah dibuktikan dengan dokumen pendukung dan dijilid sebagai Laporan
Pertanggung Jawaban Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018;
(7) Jika terdapat kegiatan yang telah dilaksanakan namun Laporan Pertanggung Jawaban
Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018 belum dijilid, maka dana dianggap
belum digunakan, dan akan dihitung sebagai sisa dana pada batas waktu pelaksanaan;
(8) PIHAK KEDUA sanggup menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan Pemerintah
PPID Tahun Anggaran 2018, sebagaimana disebut pada ayat (4) huruf c, dengan
formulir Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB);
 Pasal 8
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan
sanksi penghentian penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018
berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur
tindak pidana;

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
(1) Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang selanjutnya disebut Laporan Kegiatan disusun
dan dijilid berdasarkan item kegiatan.
(2) Laporan sebagaimana disebut pada ayat (1) harus sudah diterima oleh Tim Inovasi
Kabupaten/Kota dengan batas waktu sesuai yang tertulis pada pasal 6 ayat (2d)

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2018.
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut .
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak
yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya
berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian
dengan Utanan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup
dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak
memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara
 damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau
melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh PARA PIHAK dalam bentuk
mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada
setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, bermaterai cukup, untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Sumbawa Besar

Tanggal : 30 Agustus 2018

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Dinas PMPD DUKCAPIL Provinsi NTB Tim Pelaksana Inovasi Desa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Kecamatan Utan, Kabupaten
Sumbawa Propinsi
Nusa Tenggara Barat
.

Ketua,

Aris Priyadi Irwan Putra

NIP 19681230 199303 1 005

Rangkap 1: materai ditempel di tanda tangcm Ketua TPID untuk disimpan PPK
Rangkap 2: materai ditempel di tanda tangan PPK untuk disimpan Ketua TPID