Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Termin I

a. Laporan Administrasi Keuangan

- Buku Kas Umum

BUKU KAS UMUM

Bulan : November 2023

Nama : KKM Desa Tenggelang

Kecamatan : Luyo
Nama KKM : Desa Tenggelang
Kabupaten : Polewali Manndar
No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo awal

Saldo akhir

Tenggelang, ......./11/2023

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM
Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas

Nur Srikandi M.Dj,SKM,M.Kes A.Makhfiah A.Md.KI IRJAN

NIP.198102142006042014 NIP.198308182010012039
- Kuitansi Pembelian Bahan, Material dan Nota Pembelian
(mohon dilampirkan, ketika nominal kwitansi pembelian bahan
matrial dan nota pembelian melebihi atau sama dengan Lima
Juta Rupiah, harus di sertakan materai)
 b. Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Capaian Progres Fisik 70% dan Dokumentasi Fisik 0% dan 70%
DOKUMENTASI FISIK

FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA

LOKASI DESA TENGGELANG

TAHUN ANGGARAN 2023

NO. NAMA PENERIMA/ KONDISI 0 % KONDISI 70 %
ALAMAT

1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI

2 Dst….. DOKUMENTASI DOKUMENTASI

 1. RPD Termin II 30%
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN II
Desa/Kelurahan : Tenggelang
Kecamatan : Luyo
Nama KKM : Desa Tenggelang
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Volume
Realisasi Pengajuan Harga Jumlah
No Uraian Kebutuh Kumulatif
Tahap Saat Unit Satuan (Rp.)
an s.d. Saat Ini
Lalu Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst

Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................
Tenggelang, ... /11/ 2023

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Satker Dit. Penyehatan
Kesling Dinkes KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Kabupaten

Adhi Sambodo, ST,MKM Nur Srikandi M.Dj,SKM,M.Kes A.Makhfiah A.Md.KI IRJAN

NIP.197007301994031001 NIP.198102142006042014 NIP.198308182010012039
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan
dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat,
upah dan operasional yang telah dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap
sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah dan
operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan
pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan merupakan
perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
2. Surat Permohonan Pencairan Termin II
Surat Permohonan Pencairan Dana Termin II
Nomor : …………………. (1) Tenggelang, … November 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa Tenggelang Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/X/2023 (4) tanggal
………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran
termin II sebesar 30 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin II (30%) Rp. 30.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin II ini dibuat,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM Tenggelang

IRJAN
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN II

No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
 3. Kuitansi Penerimaan Uang Termin II
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran 2023

Nomor Bukti................................(1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2023 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Jumlah uang : Rp 30.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin II sebesar 30% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun
2023 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …….
(2) tanggal (3)

Tenggelang, November 2023

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa Tenggelang
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Ketua KKM
Pengendalian Penyakit

Materai
10.000

IRJAN
Adhi Sambodo, ST,MKM
NIP.197007301994031001
 PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN II

No Uraian Isian

(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(2)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
 4. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Termin I

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1

Nama : KKM Desa Tenggelang

Kecamatan : Luyo

Nama KKM : Desa Tenggelang

Kabupaten : Polewali Mandar

Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini Kumulatif Biaya
No Uraian Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1 Pasir
2 Kerikil
3 Semen
4 Pintu Aluminium
5 Besi Holo
6 Atap Seng
7 Kloset
8 Batu Bata
9 Wastapel
10 Tiang
11 Pasak
12 Ring
13 Besi 8
14 Pipa 3 Inci
15 Pipa 2 Inci
16 Sambungan L 3 inci
17 Sambungan T 2 inci
18 Sambungan T ½ inci
19 Sambungan L ½ inci
20 Sambungan krang
21 Krang
22 Lem Pipa
22
23 Solasi pipa
24 Pipa 1/2
25 Cat Kayu
26 Paku Seng
27 Paku 7 cm
28 Paku 10 cm
29 Biaya las kaki wastafel
30 Kawat
Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................

Tenggelang, Tanggal/11/2023

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/

Dinkes Kabupaten/Kota Sanitarian Puskesmas KKM

Nur Srikandi M.Dj,SKM,M.Kes A.Makhfiah A.Md.KI IRJAN

NIP.198102142006042014 NIP.198308182010012039
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan operasional yang sudah
dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD sebelumnya,
khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum ada
pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat
ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu dengan Jumlah
biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten
 5. Daftar Hadir dan Upah Pekerja

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN

UPAH
Pembayaran Upah : Periode …………………
s/d………………..

Nama Desa/Kelurahan : Tenggelang Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........

Kec./Kab./Kota : Luyo Upah TK/Hari Rp. …….

Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. …….

Lokasi Kegiatan : Desa Tenggelang

Kategori
Jumlah
No. Nama Hari Orang Kerja Jumlah Upah Tanda
KT TK PK HOK
Tangan

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

4 Rp.

5 Rp.

6 Rp.

TOTAL

Tanggal Pembayaran : …….. , ………..

Mengetahui,
KKM Kepala Tukang

IRJAN ( )

Keterangan:
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-Laki
P : Perempuan
 Foto KTP Pekerja Harian

NO. Nama Pekerja dan Alamat Foto KTP

1

2
 6. Surat Permohonan Penarikan Dana Dari Bank

KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Pimpinan Bank BRI

Cabang Luyo

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Desa Tenggelang Kami mohon

rekomendasi untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan Pada MasyarakatDesaTenggelang Tahun 2023. Atas
kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan terima kasih.

............................, ........ /11/2023

Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten
Hormat saya,

Nur Srikandi M.Dj,SKM,M.Kes

NIP.198102142006042014

Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Desa/Lurah
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Termin II
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : KKM Desa Tenggelang
2. Nama Ketua KKM : IRJAN
3. Alamat KKM : Desa Tenggelang
4. Nama Bantuan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2023
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor BJ.01.03/C.VI.8/X/2023 mendapatkan bantuan sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan November telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan
nilai nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp. 70.000.000
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp. 70.000.000
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
dalam Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Tahun 2023 yang telah digunakan adalah sebesar Rp 70.000.000
(tujuh puluh juta rupiah).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM

Materai
10.000

IRJAN
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

No Uraian Isian

1 Diisi dengan nama kelompok kerja masyarakat (KKM)

2 Diisi dengan nama ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
3 Diisi dengan alamat kelompok kerja masyarakat (KKM)
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan KKM
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
5
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
6 Diisi dengan bulan dan tahun
7 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
8 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
9 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan (jumlah
10 pada angka 8 dibagi jumlah pada angka 7 dikali 100%)

11 Diisi dengan nama desa kelompok kerja masyarakat (KKM)

12 Diisi dengan nama Ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)

 8. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN LUYO
DESA TENGGELANG
JLPoros Rondongan-Leteang DesaTenggelang Kecamatan Luyo Kode Pos 9135

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Desa Tenggelang
2. Nama Kepala Desa : FAISAL NUR
3. Alamat : Desa Tenggelang
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional...................................... (4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan perjanjian Kerja Sama Nomor
BJ.01.03/C.VI.8/X/2023 (6), telah menerima Bantuan Operasional …………………(7) dengan
nilai nominal sebesar Rp 70.000.000 ( Tujug Puluh Juta Rupiah) (8)

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp. 70.000.000
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp. 70.000.000
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional.........................(12)
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional ……………. (13) sebesar
Rp. 70.000.000 (Tujuh Puluh Juta Ru[iah) (14) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas
fungsional.
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ………………………… (… ) (15)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional
………………………..(16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Tenggelang, November 2023
Kepala Desa Tenggelang

Materai
Rp. 10.000,-
FAISAL NUR
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan operasional
2. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
3. Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
4. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnya)
5. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
Operasional
6. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
7. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
8. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
9. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
10. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah
dipergunakan
11. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum di
pergunakan
12. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
13. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
14. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah di
pergunakan
15. Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah disetor
ke Kas Negara (jumlah sama seperti angka 11)
16. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
17. Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan pertanggungjawaban Bantuan
Operasional ditandatangani
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
19. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
 9. Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN LUYO
DESA TENGGELANG
JLPoros Rondongan-Leteang DesaTenggelang Kecamatan Luyo Kode Pos 9135

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR.......................................................(1)

Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan november tahun

dua ribu dua puluh tiga, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAISAL NUR

Jabatan : Kepala Desa Tenggelang
Alamat : Leteang Desa Tenggelang

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor BJ.01.03/C.VI.8/X/2023 (10) mendapatkan bantuan .........................(11)

Berupa …………………………. (12) dengan nilai bantuan sebesar ……………………………… (… ......... )

(13)

1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan penyelesaian pekerjaan

………………………………….. (15) sebesarkan.................... % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undantgan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggelang, /11/2023
Kepala Desa Tenggelang

Materai
Rp. 10.000,

FAISAL NUR
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
2. Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
3. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

4. Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

5. Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

6. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan

7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
10. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
11. Diisi dengan Jems bantuan yang diterima (sarana/ prasana, rehabilitasi/pembangunan
gedung/bangunan atau bantuan lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan
Pemerintah yang ditetapkan oleh PA)
12. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
13. Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai dengan Surat
Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
14. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
15. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)

16. Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan

17. Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

19. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
 10. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana
a. TTG Sarana Sanitasi
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN
KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI YANG DIBANGUN
Desa/ Kelurahan : Tenggelang
KKM : Desa Tenggelang
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun : ....... November 2023
Pembangunan Sarana Sanitasi
Keterangan Keterangan
Jamban
Cuci
Nama yang
No Alamat Tangan
Penerima memen Memenuhi Memenuhi
Berfungsi Pakai Berfungsi
uhi Syarat Syarat
Sabun
syarat
1 CA’BON Baro-Baro
2 YUSUF Baro-Baro
3 SIRAJUDDIN Baro-Baro
4 ABD. LATIF Baro-Baro
5 ABD. HAFID Tabassala
6 SAMADIA Tabassala
7 BORAHIMA Banua Kayyang
8 HARUNA Banua Kayyang
9 RABIA Kakkangan
10 SUDIA Kakkangan
11 RAWAIYA Sepang
12 RADI Sepang
13 SO’NAI Sanreko
14 AKKI Sanreko
15 HARA Sanreko
(sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Diperiksa,
Tim Pengawas
(…………….)
Kepala/Sanitarian Puskesmas

A.Makhfiah A.Md.KI
NIP.198308182010012039
 b. TTG Sarana Air Minum

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN

KEBERFUNGSIAN SARANA AIR MINUM YANG DIBANGUN

Desa/ Kelurahan : Tenggelang

KKM : Desa Tenggelang
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun : .... November 2023

Pembangunan Sarana Air Minum Berbasis Komunal

Nama Sarana Air Keterangan
No Alamat
Intervensi Minum Memenuhi Berfungsi
Syarat
1

dst

(sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Diperiksa,
Tim Pengawas

(…………….)

Kepala/Sanitarian Puskesmas

A.Makhfiah A.Md.KI
NIP.198308182010012039