Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Jumlah Panjar Jumlah Panjar


No Program / Kegiatan
Diminta disetujui

A Pelayanan Administrasi Perkantoran


Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
1 Rp 18,380,000
(01.07)
Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
2 Rp 1,000,000
(01.11)
B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Pemeliharaan Rutin / Berkala Peralatan Gedung
1 Rp 1,000,000
Kantor (02.28)
JUMLAH Rp 20,380,000

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 24 Januari 2017


Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

Totok Guncahyo, SE Cahyo Fajar Kusuma, A.Md


NIP. 19631224 198512 1 002 NIP. 19900910 201503 1 001

Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora

1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat (01.01) Rp 600,000

Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber


2 Rp 60,668,576
Daya Air dan Listrik (01.02)

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


3 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi


4 Rp 8,885,000
ke Luar Daerah (01.18)

Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam


5 Rp 2,234,000
Daerah (01.20)
B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Pemeliharaan Rutin / Berkala Kendaraan
1 Rp 125,000
Dinas / Operasional (02.24)
C Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Aparatur

1 Pendidikan dan Pelatihan Formal (05.01) Rp 4,500,000

D Upaya Kesehatan Masyarakat


Peningkatan Pelayanan Kesehatan
1 Rp 14,200,000
Masyarakat (16.10)

Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah


E Sakit / Rumah Sakit Jiwa / Rumah Sakit paru-
paru / Rumah Sakit Mata

Pemeliharaan Rutin / Berkala Rumah Sakit


1 (27.01)
Rp 7,500,000

JUMLAH Rp 98,852,576

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 4 April 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora

1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat (01.01) Rp 1,214,320 1,214,320

Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber


2 Rp 400,000 350,000
Daya Air dan Listrik (01.02)

Honorarium Tim Pengelola Website


3 Rp 1,400,000 1,400,000
Maret- April (01.07)

4 c Rp 366,500 366,500

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


5 Rp 140,000 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

6 Makmin Rapat, Katarak, dll Rp 30,500,000 30,484,000

Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi


7 Rp 15,000,000 14,887,000
ke Luar Daerah (01.18)

Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam


8 Rp 3,000,000 2,250,000
Daerah (01.20)

Pemeliharaan rutin Kendaraan Dinas /


B
Operasonal

BBM April Rp 3,000,000

Ambulance Rp 2,500,000 2,152,100

C Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Aparatur

1 Pendidikan dan Pelatihan Formal (05.01) Rp 14,881,880 14,500,000

D Upaya Kesehatan Masyarakat

1 BLUD Rp 20,000,000

JUMLAH Rp 92,402,700 67,743,920

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 25 April 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
alian Panjar

Sisa Panjar

Rp -

Rp 50,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 16,000

Rp 113,000

Rp 750,000

Rp -

Rp 3,000,000

Rp 347,900

Rp -

Rp 381,880

Rp -

Rp 20,000,000

Rp 24,658,780

5 April 2017
PTK

ah, SST
5 198803 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
Listrik, Telepon dan Air 40,000,000
Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan
5 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

6 Makmin Rapat, Dokter dll Rp 10,818,780

Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi


7 Rp 10,000,000
ke Luar Daerah (01.18)

Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam


8 Rp 5,000,000
Daerah (01.20)

Pemeliharaan rutin Kendaraan Dinas /


B
Operasonal

Ambulance Rp 2,500,000

Her STNK Rp 750,000

Bensin Rp 3,765,000

Peningkatan Kapasitas Sumber Daya


C
Aparatur

1 Pendidikan dan Pelatihan Formal (05.01) Rp 10,500,000

JUMLAH Rp 83,473,780

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 22 Mei 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
Rp 24,658,780
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber
1 Rp 58,500,000
Daya Air dan Listrik (01.02)

6 Makmin Rapat, dll Rp 3,000,000

Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam


8 Rp 3,000,000
Daerah (01.20)

Pemeliharaan rutin Kendaraan Dinas /


B
Operasonal

BBM April Rp 3,765,000

JUMLAH Rp 68,265,000

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 25 April 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
alian Panjar

Sisa Panjar

5 April 2017
PTK

ah, SST
5 198803 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber
1 Rp 72,045,000
Daya Air dan Listrik (01.02)

Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan


2 Rp 9,815,000
(01.07)

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


3 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi


4 Rp 2,000,000
ke Luar Daerah (01.18)

Rapat Koordinasi dan Konsultasi Dalam


5 Rp 3,000,000
Daerah (01.20)
B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Pemeliharaan Rutin / Berkala Kendaraan
1 Rp 1,000,000
Dinas / Operasional (02.24)
Peningkatan Kapasitas Sumber Daya
C
Aparatur

1 Pendidikan dan Pelatihan Formal (05.01) Rp 2,000,000

JUMLAH Rp 90,000,000

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 20 Juni 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat (01.01) Rp 667,280
Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber
2 Rp 37,123,720
Daya Air dan Listrik (01.02)

3 Pembelian Cek (01.07) Rp 125,000

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


4 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

5 Makmin Rapat, Makmin Pegawai dll Rp 13,500,000

B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur


Pemeliharaan Rutin / Berkala Kendaraan
1 Rp 1,500,000
Dinas / Operasional (02.24)

Bensin Operasional Rp 3,500,000

Peningkatan Kapasitas Sumber Daya


C
Aparatur

1 Pendidikan dan Pelatihan Formal (05.01) Rp 20,000,000

JUMLAH Rp 76,556,000

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 20 Juli 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
1 Listrik Telepon Air Rp 40,000,994
Honor Pengelola Website Juli Agustus
2 Rp 1,400,000
(01.07)

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


3 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

4 Makmin Rapat, Makmin Pegawai dll Rp 15,000,000

6 SPPD Dalam Daerah Rp 4,000,000

7 SPPD Luar Daerah Rp 23,000,000

B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

2 Bensin Operasional Rp 4,000,000

Program Upaya Kesehatan Masyarakat


B
(16.10)

1 biaya BPJS Rp 2,438,000

JUMLAH Rp 89,978,994

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 4 September 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
24140
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat (01.01) Rp 624,140
Honor Pengelola Website Juli Agustus
2 Rp 1,400,000
(01.07)

3 Uji Air Limbah (01.08) Rp 450,000

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


4 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

5 Makmin Rapat, Makmin Pegawai dll Rp 15,000,000

6 Honor Tim Pemeriksa Rp 1,200,000

7 SPPD Dalam Daerah Rp 4,000,000

8 SPPD Luar Daerah Rp 35,000,000

B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

1 Her STNK Mobil Avanza Rp 1,500,000

2 Bensin Operasional Rp 7,000,000

Program Upaya Kesehatan Masyarakat


B
(16.10)

1 biaya BPJS Rp 1,000,000

JUMLAH Rp 67,314,140

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 22 Agustus 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
24140
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya No. 231 Sumuragung ( (0353) 331530-333023
SUMBERREJO - BOJONEGORO

FORMAT PERMOHONAN PANJAR

Pengembalian Panjar
Jumlah Panjar Jumlah Panjar
No Program / Kegiatan
Diminta disetujui
Tanggal SPJ Panjar Sisa Panjar
A Pelayanan Administrasi perkantora
1 Listrik Telepon Air Rp 40,000,994
Honor Pengelola Website Juli Agustus
2 Rp 1,400,000
(01.07)

Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan


3 Rp 140,000
Perundang - Undangan (01.15)

4 Makmin Rapat, Makmin Pegawai dll Rp 2,000,000

6 SPPD Dalam Daerah Rp 4,000,000

7 SPPD Luar Daerah Rp 13,000,000

8 Diklat Rp 23,000,000

B Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

2 Bensin Operasional Rp 4,000,000

Program Upaya Kesehatan Masyarakat


B
(16.10)

1 biaya BPJS Rp 2,438,000

JUMLAH Rp 89,978,994

Panjar diatas akan dikembalikan paling lambat tanggal ....................................................

Disetujui, Bojonegoro, 4 September 2017


Pengguna Anggaran PPTK

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Mukayah, SST


NIP. 19731008 200312 2 006 NIP. 19621105 198803 2 009
Dibayar tanggal
Bendahara Pengeluaran

Soerti Wijayanti, S.Gz


NIP. 19651022 198702 2 002
24140

Anda mungkin juga menyukai