PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530 Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO
SUMBERREJO BOJONEGORO
LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM
LEMBAR PENITIPAN BARANG NAMA :
PEMERIKSAAN :
NAMAKELUARGA/PASIEN:
JENIS BARANG YANG DITITIPKAN: NO RM :
TGL PERIKSA :
POLI/RUANGAN :
TGLPENITIPAN: WAKTU TERIMA SAMPEL :
TGL PENGAMBILAN: WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL :
WAKTU PENITIPAN: WAKTU PENGAMBILAN HASIL :
WAKTU PENGAMBILAN: TTD Pengambil TTD Pengambil

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530 Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO SUMBERREJO BOJONEGORO
LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM
NAMA : NAMA :
PEMERIKSAAN : PEMERIKSAAN :

NO RM : NO RM :
TGL PERIKSA : TGL PERIKSA :
POLI/RUANGAN : POLI/RUANGAN :
WAKTU TERIMA SAMPEL : WAKTU TERIMA SAMPEL :
WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL : WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL :
WAKTU PENGAMBILAN HASIL : WAKTU PENGAMBILAN HASIL :
TTD Pengambil TTD Pengambil

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530 Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO SUMBERREJO BOJONEGORO
LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM
NAMA : NAMA :
PEMERIKSAAN : PEMERIKSAAN :

NO RM : NO RM :
TGL PERIKSA : TGL PERIKSA :
POLI/RUANGAN : POLI/RUANGAN :
WAKTU TERIMA SAMPEL : WAKTU TERIMA SAMPEL :
WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL : WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL :
WAKTU PENGAMBILAN HASIL : WAKTU PENGAMBILAN HASIL :
TTD Pengambil TTD Pengambil

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBURREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530 Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO SUMBERREJO BOJONEGORO
LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM LEMBAR PENGAMBILAN HASIL LABORATORIUM
NAMA : NAMA :
PEMERIKSAAN : PEMERIKSAAN :

NO RM : NO RM :
TGL PERIKSA : TGL PERIKSA :
POLI/RUANGAN : POLI/RUANGAN :
WAKTU TERIMA SAMPEL : WAKTU TERIMA SAMPEL :
WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL : WAKTU RENCANA PENYELESAIAN SAMPEL :
WAKTU PENGAMBILAN HASIL : WAKTU PENGAMBILAN HASIL :
TTD Pengambil TTD Pengambil