TERM OF REFERENCE

( TOR )

RSUD SUMBERREJO
KABUPATEN BOJONEGORO
PROPINSI JAWA TIMUR

ANGGARAN DANA ALOKASI KHUSUS

TAHUN ANGGARAN 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

KABUPATEN BOJONEGORO
Jln. Raya No. 231 Sumberrejo
Telp. (0353) 331530 Fax. (0353) 333023
Email : rsudsumberejo@yahoo.co.idWebsite : rsud-sumberejo.com
Bojonegoro – Jawa Timur

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

RSUD Sumberrejo adalah rumah sakit yang berkembang dari
sebuah Puskesmas yang cukup menjadi andalan di wilayah timur Kabupaten
Bojonegoro. RSUD Sumberrejo ditetapkan sebagai rumah sakit berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
815/MENKES/SK/VII/2007 tanggal 19 Juli 2007 tentang Penetapan RSUD
Sumberrejo milik Pemerintah Kab. Bojonegoro, Propinsi Jawa Timur.Dengan
usia 8 tahun sebagai rumah sakit RSUD Sumberrejo di tahun 2016 ini
melakukan pembangunan gedung 6 lantai yang direncanakan selesai tahun
2017. Dengan selesainya pembangunan rumah sakit maka nantinya jumlah
tempat tidur yang kami miliki 130 tempat tidur dan juga akan ditambah jenis
pelayanan yang ada di rumah sakit, karena dokter spesialis yang ada juga
bertambah. Potensi yang dimiliki oleh RSUD Sumberrejo besar, ini dapat
dilihat dari minat masyarakat sekitar yang berobat ke rumah sakit, hal ini juga
dibuktikan dengan tingkat hunian RSUD Sumberrejo yang sampai agustu
2017 rata – rata adalah 90,86 %.
Tantangan yang dihadapi RSUD Sumberrejo juga cukup besar,
diantaranya adalah selain harus mempertahankan kualitas seperti yang telah
diraih dalam penilaian Akreditasi RS sesuai dengan standar, juga tuntutan
masyarakat yang semakin berkembang mengenai pelayanan yang mereka
terima.
Di tahun 2018 nanti kami rencananya menambah ruang operasi
baru dari 2 kamar operasi menjadi 3 kamar operasi.Hal ini kami lakukan
karena ada dokter spesiali mata yang memerlukana ruang operasi juga
sehingga bias mengurangi antrian di ruang operasi.Kemudian kami juga
mempunyai layanan unggulan yaitu kebidanan dan kandungan dimana sampai
bulan Juni 2017 pasien yang melahirkan di RSUD Sumberrejo 645
pasien,sehingga rata-rata lebih dari 100 pasien bersalin di RSUD Sumberrejo.

2
 Dari pengembangan itu maka kami membutuhakan peningkatan
sarana dan prasarana terutama alat kesehatan yang sedianya akan kami ajukan
di tahun 2017.

1.2 TUJUAN
Tujuan pengajuan peningkatan Sarana dan prasarana alat kesehatan di
tahun 2018
.

3
 BAB II
PROFILE RUMAH SAKIT

I. SEJARAH

Pada awalnya sebelum berdirinya RSUD Sumberrejo kelas D

Kabupaten Bojonegoro, adalah Klinik Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro yang
berdiri pada tahun 1957 dan pada tahun 1970 menjadi Puskesmas Perawatan,
dengan semakin meningkatnya kesadaran masyarakat yang menuntut
pelayanan dalam segala hal maka pada tahun 1978 menjadi Puskesmas
Perawatan Sumberrejo, dan pada tahun 2000 permintaan perawatan semakin
bertambah, seiring dengan berkembangnya masyarakat di wilayah timur
Kabupaten Bojonegoro maka pada tahun 2007 dari beralih fungsi menjadi
Rumah Sakit Umum Daerah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : YM.02.04.3.2.3382. Tanggal 15 Juni tahun 2007 tentang
Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama ”RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO” Kabupaten Bojonegoro yang
masih dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro, dan

4
 selanjutnya pada tanggal 19 Juli tahun 2007 RSUD Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro Resmi Menjadi Milik Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dengan
Keputusan Menteri Republik Indonesia Nomor : 815/MENKES/SK/VII/2007
tentang Penetapan Kelas RSUD Sumberrejo Milik Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro Provinsi Jawa Timur, yang mempunyai tugas pokok membantu
Bupati Bojonegoro dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan berdasarkan
pedoman dan kebijakan yang ditetapkan oleh Bupati Bojonegoro, dan
melaksanakan upaya pengobatan komprehensif yang dilaksanakan secara
serasi, terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan
upaya rujukan, melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standart
pelayanan rumah sakit.

II. VISI

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya RSUD Sumberrejo memiliki

visi yang mengacu dan mendukung visi dan misi Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro. Adapun visi RSUD Sumberrejo yaitu

”Menjadi rumah sakit sebagai andalan pelayanan kesehatan

masyarakat di wilayah timur Bojonegoro yang berkualitas,
terjangkau dan memuaskan”

III. MISI

Misi RSUD Sumberrejo yaitu :

1) Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai Standar

Prosedur Operasional (SPO);
2) Meningkatkan kualitas kinerja (profesionalisme) seluruh petugas rumah
sakit;
3) Pemberdayaan sarana dan prasarana rumah sakit dengan manajemen
pelayanan yang baik;
4) Memberikan pelayanan dengan biaya yang terjangkau masyarakat

5
 STRUKTUR ORGANISASI DAN TUPOKSI

Struktur Organisasi

Direktur
dr. Ani Pujiningrum, MMKes
NIP.19731008 200312 2 006

Komite Medis
dr. Dwi Purnomo Sidhi, Msi.Med, SpA Sub Bagian Tata Usaha
NIP. 19680414 200212 1 005 Totok Guncahyo, SE.
NIP. 19631224 198512 1 002

Urusan Umum dan Urusan Perencanaan Urusan Keuangan

1. Muhari 1. Madyana RH 1. Soerti W, S.Gz
2. Ria D. Fitriasari, SST 2. Dwiyana S, SKM 2. Lilis Y. Amd.Fis
3. Iskandar, S.Kep.Ns 3. Nyarminingsih
4. Prahara Rio

Seksi Perawatan Seksi Pelayanan Medis

Mukayah, SST dr. Penta Bagus Wasono, Sp. KFR
NIP. 19621105 198803 2 009 NIP. 19690902 200212 1 004

Unit Keperawatan dan Fasilitas Unit Asuhan Keperawatan Unit Pelayanan Unit Penunjang Medis
Iskandar, S.Kep.Ns Nurhayati, Amd.Kep dr. Endah W H Supriyadi
NIP. 19780605 200312 1 006 NIP. 19650712 199203 2 008 NIP. 19781003 201101 2 003 NIP. 19640422 198603 1 010

Inst. Bedah Inst. ICU Inst. Gawat Inst. RI Inst. Rawat Jalan Inst. Farmasi Inst. Radiologi Inst. Laboratorium Inst. Rekam Medik Inst. Gizi IPSRS
dr. Sugeng S, Sp.B dr. Huluwiyah K, Sp.An dr. Yoga dr. Endah W H Suharto, Amd.Kep Irma HR, SFarm.Apt Prihananto P, Amd.Rad Hartatik, Amd.AK Yonasta PW, Amd.RM Soerti W, S.Gz Supriyadi

6
a. Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi

Berdasarkan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 5 Tahun 2009 tentang Tugas

Pokok dan Fungsi Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Bojonegoro, maka RSUD Sumberrejo merupakan lembaga teknis
daerah yang bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

RSUD Sumberrejo dipimpin oleh Direktur yang mempunyai tugas memimpin

RSUD Sumberrejo dalam pemberian dan pelaksanaan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna dan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Direktur RSUD Sumberrejo mempunyai fungsi :

1. Pelaksanaan perumusan kebijakan teknis di bidang Pelayanan Kesehatan

2. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan Pemerintah Daerah di bidang Pelayanan
Kesehatan
3. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang Pelayanan Kesehatan
4. Pelaksanaan fungsi-fungsi lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan bidang tugasnya

Untuk melaksanakan Tugas Pokok dan Fungsi sebagaimana tersebut di atas,

Direktur dibantu oleh 1 Sub Bagian, 2 Seksi, dan Kelompok Jabatan Fungsional yaitu :

1. Sub Bagian Tata Usaha

2. Seksi Pelayanan Medis
3. Seksi Asuhan Perawatan
4. Kelompok Jabatan Fungsional
Tugas masing-masing bagian dan kelompok jabatan fungsional sebagaimana uraian
berikut :

1. Sub Bagian Tata Usaha

Kepala Sub Bagian Tata Usaha mempunyai tugas melaksanakan urusan umum,
rekam medik, keuangan dan program.

Sedangkan fungsinya adalah :

 Penyelenggaraan kegiatan surat menyurat, rumah tangga dan protokol

 Penyusunan program dan laporan
 Perencanaan, pengkoordinasian, pengevaluasian serta pelaporan bidang administrasi
perkantoran dan perlengkapan sarana prasarana rumah sakit
 Pengkoordinasian kegiatan perpustakaan dan kearsipan rumah sakit
 Pelaksanaan rekam medik dan pengelolaan keuangan rumah sakit

7
 Pengumpulan dan pengolahan serta umpan balik data laporan (harian, mingguan,
bulanan, triwulan, semester dan tahunan)
 Pelaksanaan, pengumpulan, penyajian dan analisis statistik data
 Pengkoordinasian pelaksanaan jasa kebersihan, keamanan dan parkir
 Pelaksanaan fungsi-fungsi lain yang diberikan oleh Direktur sesuai bidang tugasnya
2. Seksi Pelayanan Medis
Kepala Seksi Pelayanan Medis mempunyai tugasmengkoordinasikan semua
kebutuhan pelayanan medis, penunjang medis, melakukan pengawasan penggunaan fasilitas
serta kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis.

 Sedangkan fungsinya adalah :

 Pelaksanaan perencanaan program pelayanan medis
 Pengusulan rencana anggaran pembiayaan pelayanan medis
 Pelaksanaan pemantauan dan analisis kegiatan pelayanan medis
 Pelaksanaan pengawasan dan penilaian pelayanan pasien termasuk pemulangan jenazah
 Perencanaan dan penganalisaan sumber daya dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
medis rumah sakit
 Penganalisaan indikator kinerja dan standar pelayanan rumah sakit dan implementasinya
pada kinerja pelayanan medis
 Pelaksanaan koordinasi kegiatan medis yang melibatkan institusi di luar rumah sakit
 Pelaksanaan fungsi-fungsi lain yang diberikan oleh Direktur sesuai bidang tugasnya
3. Seksi Asuhan Keperawatan
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan koordinasi
perencanaan, kebutuhan tenaga, perlengkapan dan fasilitas, pemantauan dan pengawasan
asuhan keperawatan serta mutu etika asuhan perawatan

Sedangkan fungsinya adalah :

 Perencanaan dan pemastian pelayanan dan mutu asuhan perawatan mulai dari pasien
masuk hingga keluar serta memelihara kesinambungan informasi
 Pengkoordinasian dan pelaksanaan mobilisasi tenaga perawat sesuai peraturan yang
berlaku
 Pengkoordinasian peningkatan kemampuan, perilaku dan mutu tenaga perawat serta
bekerjasama dengan unit kerja terkait di lingkungan internal rumah sakit
 Pengkoordinasian penyusunan prosedur tetap Asuhan Perawatan
 Pengkoordinasian kebutuhan dan kegiatan pada instalasi promosi kesehatan rumah sakit
dan pelayanan administrasi terpadu

8
  Pelaksanaan fungsi-fungsi lain yang diberikan oleh Direktur sesuai dengan bidang
tugasnya
4. Kelompok Jabatan Fungsional terdiri dari :
 Instalasi-instalasi yang mempunyai tugas meliputi rawat jalan, rawat inap, rawat darurat,
bedah sentral, perawatan intensif, radiologi, gizi, patologi dan pemeliharaan sarana
rumah sakit
 Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya dipilih dari anggota
staf medis fungsional, mempunyai tugas membantu direktur menyusun standar
pelayanan dan memantau pelaksanaannya serta melaksanakan pembinaan etika profesi,
mengatur wewenang profesi anggota staf medis fungsional, serta mengembangkan
program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian pengembangan
 Staf Medis Fungsional adalah kelompok dokter yang bekerja di instalasi dalam jabatan
fungsional mempunyai tugas melaksanakan diagnosa, pengobatan, pencegahan akibat
penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan, kesehatan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian pengembangan

b. TEMPAT TIDUR

RSUD Sumberrejo memberikan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dengan

jumlah 75 tempat tidur (tidak termasuk Kamar Bersalin dan IGD) dengan pengelompokan
sebagai berikut:

1. ICU sebanyak 6 TT
2. Ruang Isolasi sebanyak 2 TT
3. Perinatologi sebanyak 15 TT
4. Ruang Rawat Inap sebanyak 52 TT
5. IGD sebanyak 6 TT
6. Kamat Bersalin sebanyak 4 TT

c. JUMLAH DOKTER

RSUD Sumberrejo memberikan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dengan

tenaga medis dalam jumlah dan kualifikasi sebagai berikut:

 Dokter Umum 5 orang

 Dokter Gigi 1 orang

 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medis 1 orang

 Dokter Spesialis Bedah 1 orang

9
  Dokter Spesialis Anak 1 orang

 Dokter Spesialis Anestesi 1 orang

 Dokter Spesialis Paru 1 orang

 Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan 3 orang

 Dokter Spesialis Mata 1 orang

 Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang

 Dokter Spesialis Orthopedy 1 orang

d. PELAYANAN

Jenis Pelayanan yang ada di RSUD Sumberrejo adalah sebagai berikut:

1. Rawat Jalan :

 Poli Umum

 Poli Mata

 Poli Paru

 Poli Kandungan & Kebidanan

 Poli Penyakit Dalam

 Poli Bedah

 Poli Anak

 Poli Gigi dan Mulut

 Poli Rehabilitasi Medis

 Konsultasi Gizi

2. Rawat Inap

 Perawatan Anak

 Perawatan Umum

 Perawatan Nifas

 Perawatan Bedah

 Perawatan Neonatus

 ICU

10
 3. Instalasi Gawat Darurat

4. Instalasi :

 Instalasi Radiologi

 Instalasi Laboratorium

 Instalasi Gizi

 Instalasi Farmasi

 Instalasi Bedah Sentral

 Instalasi Pemeliharaan Sarana

 Instalasi Rekam Medik

● Fasilitas Pelayanan

Fasilitas pelayanan yang ada saat ini terdiri dari :

1. Fasilitas bangunan fisik

Bangunan fisik RSUD Sumberrejo adalah bangunan bertingkat tiga yang dipergunakan

untuk pelayanan yaitu :

a. Ruang Rawat Inap disesuaikan dengan kebutuhan dari tahun ke tahun. Total jumlah

tempat tidur adalah 75 TT.

b. Ruang Rawat Jalan :

 Ruang Poli Umum

 Ruang Poli Kandungan & kebidanan

 Ruang Poli Bedah

 Ruang Poli Penyakit Dalam

 Ruang Poli Anak

 Ruang Poli Mata

 Ruang Poli Paru

 Ruang Poli Gigi dan Mulut

 Ruang Poli Rehabilitasi Medis

 Ruang Konsultasi Gizi

c. Ruang / Kamar Bersalin

11
 d. Ruang Operasi

e. Ruang Recovery

f. Ruang IGD

g. Ruang ICU

h. Ruang Laboratorium Klinik

i. Ruang Radiologi

j. Ruang Gizi dan Dapur

k. Kamar Mayat

l. Ruang Laundry

m Ruang Pelayanan Administrasi

n.Ruang Loket pembayaran

o. Ruang Rekam Medik

p. Ruang Direktur

q. Ruang Pertemuan

2. Peralatan dan sarana Non Medik :

 Mebelair

 Ambulance : 3 unit

 Motor Dinas : 5 unit

 Mobil Operasional : 1 unit

3. Sarana Air Bersih : PAM dan Pompa air Listrik (jet Pump) dari air sumur

4. Sarana Kelistrikan : PLN dengan daya 105.000 VA, 7.700 VA, 23.000 VA

Generator set 30.000 VA dan 65.000 VA

5. Tempat parkir

6. Mushola

12
f.KINERJA PELAYANAN

1. KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT s/d AGUSTUS TAHUN 2016

a. Pemanfaatan TT (BOR) : 90,86%
b. Rata-rata lama perawatan (ALOS) : 4,07 hr
c. Iterval penggunaan TT (TOI) : 0,41 hr
d. Frekuensi pemakaian TT (BTO) : 54,29 hr
e. Angka kematian umum (GDR) : 46,05 ‰
f. Angka kematian < 48 jam : 30,01 ‰
g. Kunjungan rawat inap : 3.363 pasien
h. Kunjungan rawat jalan : 8.700 pasien

e. LAYANAN UNGGULAN

Pelayanan RSUD Sumberrejo yang diandalkan sebagai layanan unggulan adalah :

1. Safari Operasi Katarak Gratis

Sejak berdirinya pada tahun 2007, RSUD Sumberrejo setiap tahunnya

mengadakan Safari Operasi Katarak Gratis. Kegiatan ini dilaksanakan bekerja sama

dengan Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia Cabang Jawa Timur dengan

membebaskan semua biaya dari pasien.

Minat masyarakat akan kegiatan ini sangat besar. Hal ini dibuktikan dengan

jumlah peserta yang mencapai lebih dari 200 orang, sedangkan kapasitas maksimal

setiap pelaksanaan kegiatan dibatasi sampai dengan maksimal 75 mata yang dioperasi.

Hal ini disebabkan karena keterbatasan jumlah Dokter Spesialis Mata yang ditugaskan

dan kapasitas ruang operasi yang ada di RSUD Sumberrejo.

Fasilitas yang diperoleh setiap peserta bila memenuhi persyaratan pada setiap

pemeriksaan adalah:

 Pemeriksaan/screening oleh dokter umum;

 Pemeriksaan Laboratorium;

 Operasi Katarak Gratis;

 Obat dari Instalasi Farmasi.

13
2. Pelayanan Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan.

Layanan unggulan kedua yang dimiliki sebagai andalan RSUD Sumberrejo

adalah pelayanan oleh Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan.

Dalam memberikan pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan RSUD

Sumberrejo memiliki 3 orang dokter spesialis yang memberikan pelayanan rawat jalan,

kamar bersalin dan rawat inap. Selama tahun 2015 tercatat jumlah kunjungan pasien Poli

Rawat Jalan Kebidanan Dan Penyakit Kandungan sebanyak 1.044 orang. sedangkan

kamar bersalin dan rawat inapnya adalah sebanyak 970 orang sepanjang tahun 2015

14
 BAB V
PENUTUP
Rumah sakit mempunyai tugas utama untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, khususnya kuratif dan rehabilitatif,untuk mencapai program Indonesia Sehat.
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo terus berupaya melakukan peningkatan
pelayanan mengingat animo masyarakat, khususnya wilayah Timur Kabupaten Bojonegoro
yang memerlukan pelayanan kesehatan begitu banyak tetapi RSUD Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro terbentur kendala dalam keterbatasan sarana dan prasarana guna
pengembangan rumah sakit kedepan. Maka melalui proposal lini kami mengajukan usulan
dana kepada Menteri Kesehatan Republik Indonesia, untuk dapatnya memperoleh bantuan
dana guna sarana dana prasarana kesehatan tahun 2017 untuk meningkatkan pelayanan di
Rumah Sakit kepada masyarakat. Besar harapan kami untuk dapat diberikan bantuan sesuai
dengan usulan yang kami ajukan.
Atas segala dukungan dan bantuan kami mengucapkan banyak terimakasih.

DIREKTUR RSUD SUMBERREJO

Dr.ANI PUJININGRUM ,MMKes

Pembina
NIP 19731008 200312 2 006

14

15
 DAFTAR ISI
Halaman Judul.............................................................................................. i

Daftar Isi .................................................................................................. ii

Pengantar ...................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar Belakang Masalah ...................................................... 1

B. Maksud dan Tujuan ...................................................................... 2

C. Permasalahan dan upaya pemecahan masalah ......................... 2

BAB II USULAN RUMAH SAKIT ............................................................ 4

2.1. Rencana Kegiatan ................................................................... 4

2.2. Perhitungan Kebutuhan Anggaran ........................................... 7

BAB III GAMBARAN RUMAH SAKIT ................................................ 8

1.1. Data Dasar ............................................................... 8

1.2. Kondisi Sarana Prasarana rumah sakit saat ini ............... 12

BAB IV KINERJA PELAYANAN .................................................. 13

BAB V PENUTUP .................................................................................... 14

LAMPIRAN

ii

16