Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN RSUD SUMBERREJO

Uang sebesar : Rp. 1,870,000 ( Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Honor Pejabat Pengadaan dan Tim Pemeriksa Kegiatan RSUD Sumberrejo
Pengadaan Peralatan Perlengkapan rumah Sakit

Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA. 2016

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.01.26.27.5.2.1.01.02

dengan rincian :
HONOR PPh 21 JML. DITERIMA
No. Nama Gol. Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)

1 SUHARTO, SPd III d 200,000 10,000 190,000 1

2 AGUS PRAYITNO III c 400,000 20,000 380,000 2

3 DEDI SAGITA H III b 370,000 18,500 351,500 3

4 AHMAD ILHAM S III d 300,000 15,000 285,000 4

5 IRMA HIDHAYATUL R III c 300,000 15,000 285,000 5

6 YONASTA PANCA W II d 300,000 300,000 6

Jumlah 1,870,000 78,500 1,791,500

Mengetahui / menyetujui dibayar Lunas dibayar Tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Soerti Wijayanti, Amd.Gz

NIP. 19731008 200312 1 006 NIP. 19651022 198702 2 002

PPTK

Cahyo Fajar Kusuma,Amd

NIP.199009102015031001
Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN RSUD SUMBERREJO
Uang sebesar : Rp. 3,020,000 ( Tiga Juta Dua Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Honor Pejabat Pengadaan dan Tim Pemeriksa Kegiatan RSUD Sumberrejo
Pengadaan Barang dan Jasa Belanja BHP Medis Paket 1
Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA. 2016
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.01.15.01.5.2.1.01.02
dengan rincian :

HONOR PPh 21 JML. DITERIMA

No. Nama Gol. Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)

1 CHUSAIFI IVAN R.ST.MM. III c 440,000 22,000 418,000 1

2 MUHDOR.SH III b 390,000 19,500 370,500 2

3 EDI DWI PURWANTO.ST III c 340,000 17,000 323,000 3

SANDI
4 III b 340,000 17,000 323,000 4
LUKITO.Amd

M.ANIN
5 IIc 340,000 340,000 5
MACHFUDHI

6 AGUS PRAYITNO III c 300,000 15,000 285,000 6

7 DEDI SAGITA H III b 270,000 13,500 256,500 7

8 AHMAD ILHAM S III d 200,000 10,000 190,000 8

9 IRMA HIDHAYATUL R III c 200,000 10,000 190,000 9

10 YONASTA PANCA W II d 200,000 200,000 10

Jumlah 3,020,000 124,000 2,107,500

Mengetahui / menyetujui dibayar Lunas dibayar Tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Soerti Wijayanti, Amd.Gz

NIP. 19731008 200312 1 006 NIP. 19651022 198702 2 002

PPTK

CAHYO FAJAR KUSUMA, AMd.

 NIP. 19900910 201503 1 001

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN RSUD SUMBERREJO

Uang sebesar : Rp. 400,000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Honor Pejabat Pengadaan dan Tim Pemeriksa Kegiatan RSUD Sumberrejo
Pengadaan Barang dan Jasa Belanja BHP Radiologi

Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA. 2016

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.01.15.01.5.2.1.01.02
dengan rincian :
HONOR PPh 21 JML. DITERIMA
No. Nama Gol. Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)

1 SUHARTO, SPd III d 200,000 10,000 190,000 1

2 AGUS PRAYITNO III c 45,000 2,250 42,750 2

3 DEDI SAGITA H III b 38,750 1,938 36,813 3

4 AHMAD ILHAM S III d 38,750 1,938 36,813 4

5 IRMA HIDHAYATUL R III c 38,750 1,938 36,813 5

6 YONASTA PANCA W II d 38,750 38,750 6

Jumlah 400,000 18,063 381,938

Mengetahui / menyetujui dibayar Lunas dibayar Tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Soerti Wijayanti, Amd.Gz

NIP. 19731008 200312 1 006 NIP. 19651022 198702 2 002

PPTK

CAHYO FAJAR KUSUMA, AMd.

NIP. 19900910 201503 1 001
Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN RSUD SUMBERREJO
Uang sebesar : Rp. 400,000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Honor Pejabat Pengadaan dan Tim Pemeriksa Kegiatan RSUD Sumberrejo
Pengadaan Barang dan Jasa Belanja Oksigen

Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA. 2016

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.01.15.01.5.2.1.01.02

dengan rincian :
HONOR PPh 21 JML. DITERIMA
No. Nama Gol. Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)

1 SUHARTO, SPd III d 200,000 10,000 190,000 1

2 AGUS PRAYITNO III c 45,000 2,250 42,750 2

3 DEDI SAGITA H III b 38,750 1,938 36,813 3

4 AHMAD ILHAM S III d 38,750 1,938 36,813 4

5 IRMA HIDHAYATUL R III c 38,750 1,938 36,813 5

6 YONASTA PANCA W II d 38,750 38,750 6

Jumlah 400,000 18,063 381,938

Mengetahui / menyetujui dibayar Lunas dibayar Tgl.

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. ANI PUJININGRUM, MMKes Soerti Wijayanti, Amd.Gz

NIP. 19731008 200312 1 006 NIP. 19651022 198702 2 002

PPTK

CAHYO FAJAR KUSUMA, AMd.

NIP. 19900910 201503 1 001