DAFTAR PEGAWAI BPKAD

No. Nama NIP NIP Jabatan

NIP. 19860208 201407 2

dr. Lita Susanti 19860208 201407 2 001
1 001 Dokter Puskesmas
2 Marnida Sihombing, AMK NIP. 19800827 200604 2 19800827 200604 2 023 Perawat Puskesmas
3 Muhammad Ikhsani Akbar, AMK NIP. 19840930 200903 1 19840930 200903 1 003 Perawat Puskesmas
4 Hestiana, AMK NIP. 19850211 200903 2 19850211 200903 2 007 Perawat Puskesmas
NIP. 19900501 201403 1
5 Muhammad Shadiqin, Amd.Kep 003 19900501 201403 1 003 Perawat Puskesmas
6 Novianty Kombong P, AM.Keb NIP. 19891116 201705 2 19891116 201705 2 002 Bidan Desa Gendang Timburu
7 Husnul Hotimah, AM.Keb NIP. 19900131 201705 2 19900131 201705 2 003 Bidan Desa Buluh Kuning
8 Iman Hariyadi, S.Kep NIP. 19780521 200604 1 19780521 200604 1 017 Perawat Puskesmas
9 Diah Eka Pertiwi, A.Md.Far NRPTT. 6302.440.02.050. 6302.440.02.050.17 Asisten Apoteker
10 Rabiatul Adawiah, AMKg NIP. 19810117 200501 2 19810117 200501 2 010 Perawat Gigi Puskesmas
11 Nurfajri, SST NIP. 19910106 201903 2 19910106 201903 2 012 Bidan Koordinator Puskesmas
12 Siti Fatimah, AM.Keb NRPK. 16.7.0401229 16.7.0401229 Bidan Puskesmas
13 Liery Aprilyanti, A.Md.KL NRPK. 16.7.0701612 16.7.0701612 Sanitarian Puskesmas
14 Anri Jaya Saputra, A.Md.KL NRPTT. 6302.440.08.002. 6302.440.08.002.18 Sanitarian Puskesmas
15 Erliana Marta, A.Md.AK NIP. 19890212 201101 2 19890212 201101 2 006 Analis Puskesmas
16 Desy Sabrina, SKM - - Tenaga Promkes Puskesmas
17 Rahmatan, SKM NRPTT. 6302.440.02.045. 6302.440.02.045.19 Tenaga Promkes Puskesmas
18 Rani Mardiana, SKM NRPTT. 6302.440.04.02.0 6302.440.04.02.088.19 Tenaga Promkes Puskesmas
17 Jumansyah, A.Md.Gz PKWT. 6302.440.04.02.086302.440.04.02.075.19 Tenaga Gizi Puskesmas
18 Muhammad Fajar Pranata, S.Tr. PKWT. 6302.440.04.02.086302.440.04.02.087.19 Sanitarian Puskesmas
 DR. H. Syamsul Adha, S.Sos, M.NIP. 19691201 199803 1 19691201 199803 1 008 KPA Bid. Yankes
Mochammad Nur Fandani W, S NIP. 19760808 200501 1 19760808 200501 1 015 Kasi Pelayanan Kesehatan Primer

6 RIJALI KHAIRI, SE NIP. 19651003 199203 1 19651003 199203 1 013 Kasubbag Keuangan

1 (Satu)
2 (Dua)
3 (Tiga)
4 (Empat)
5 (Lima)
6 (Enam)
7 (Tujuh)
8 (Delapan)
9 (Sembilan)
10 (Sepuluh)
11 (Sebelas)
12 (Dua belas)
13 (Tiga Belas)
14 (Empat belas)
15 (Lima belas)
16 (Enam belas)
17 (Tujuh belas)
18 (Delapan Belas)
19 (Sembilan belas)
20 (Dua Puluh)
21 (Dua puluh satu)

No. Nama NIP NIP Jabatan

1 Harris Fadhillah, A.Md.KL NIP. 19880523 201101 1 19880523 201101 1 002 Bendahara Pengeluaran Pembantu
Faiza Riswanda, AMKg NIP. 19820323 200803 2 19820323 200803 2 002 Bendahara Pengeluaran
 Tingkat
Pangkat/Gol. Perjalana Instansi No. Nama
n Dinas

Penata (III/c) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 1 HAIRUL ASWANDI, SE, M.Si
Penata Muda Tk. I (III/c) Tingkat C
Penata Muda Tk. I (III/b) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 2 H. M. MAULIDIANSYAH, AP, M.
Penata Muda Tk. I (III/b) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 4 MUHAMMAD RUMANSYAH.SE

Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 5 SOPIANI RIADI.S.Sos.M.Si
Pengatur (II/c) Tingkat C
Pengatur (II/c) Tingkat C
Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
Disamakan Gol. II Tingkat C
Penata Muda (III/a) Tingkat C
Penata Muda (III/a) Tingkat C
Disamakan Gol. II Tingkat C
Disamakan Gol. II Tingkat C
Disamakan Gol. II Tingkat C
Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
Disamakan Gol. III Tingkat C
Disamakan Gol. III Tingkat C
Disamakan Gol. III
Disamakan Gol. II Tingkat C
Disamakan Gol. III
Penata / III c

Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 37 FATMAWATI

 Tingkat
Pangkat/Gol. Perjalana Instansi
n Dinas
Penata Muda TK. I ( III / b) Tingkat C Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Penata Muda TK. I ( III / b)
 KELUAR BATAS WILAYAH DALAM WILAYAH
KABUPATEN KOTABARU KAB. KOTABARU
Tingkat
UANG
Pangkat/Gol. Perjalana UANG HARIAN UANG HARIAN No. Kode Akun
REPRESENTASI
n Dinas
1 1.02.1.02.01.01.16.29.2.2.15
Pembina Tk. I ( IV / b ) Tingkat B #REF! #REF! #REF!

Pembina ( IV / a ) Tingkat C #REF! #REF! #REF! 2 1.20.1.20.08.02.05.5.2.3.03.

Penata ( III / c ) Tingkat C #REF! #REF! #REF! 4 1.20.1.20.08.02.22.5.2.3.26.
5 1.02.1.02.01.05.03.5.2.2.15.
Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C #REF! #REF! #REF!
Pengatur ( II / c ) Tingkat C #REF! #REF! #REF! 37
 Kegiatan Pagu

Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Rp1,029,688,000.00

Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional Rp 145,950,000.00

Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor Rp -
Bimbingan Teknis Implementasi Peraturan Perundang-undangan Rp 63,600,000.00
 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.03.32
Tahun Anggaran : 2020

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : Seratus Ribu Rupiah

Y a i t u : Biaya Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber / Biaya Jasa Petugas Puskesmas dalam
Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Bunga Anggrek Puskesmas Banian Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2020 A/n. Muhammad
Shadiqin, A.Md.Kep, dkk dengan ST No. 445/787-094/BNN/2020 pada Tanggal 03 November 2020
(DPA. 16.29)

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH Pasal 21 : Rp. 5,000
Jumlah dibayar : Rp. 95,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Muhammad Shadiqin, Amd.Kep
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I (II/d)
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Banian

DR. H. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar......................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Harris Fadhillah, A.Md.KL
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.03.32
Tahun Anggaran : 2020

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : Seratus Ribu Rupiah

Y a i t u : Biaya Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber / Biaya Jasa Petugas Puskesmas dalam
Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Bunga Matahari Puskesmas Banian Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2020 A/n. Muhammad
Ikhsani Akbar, AMK, dkk dengan ST No. 445/793-094/BNN/2020 pada Tanggal 04 November 2020
(DPA. 16.29)

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH Pasal 21 : Rp. 2,500
Jumlah dibayar : Rp. 97,500

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Muhammad Ikhsani Akbar, AMK
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Banian

DR. H. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar......................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Harris Fadhillah, A.Md.KL
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BANIAN
Jln. Pamukan Raya Km. 29 RT. 02 Desa Buluh Kuning Kec. Sungai Durian
Telp.087753554421, email :baniansehati02@gmail.com Kp.72167

SURAT - TUGAS
No : 445/787-094/BNN/2020

I. DASAR : Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 49 Tahun 2017 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru. (Berita Daerah Kabupaten Kotabaru Tahun 2017 Nomor 49)

MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Muhammad Shadiqin, Amd.Kep
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP : 19900501 201403 1 003
Jabatan : Perawat Puskesmas

2. Nama : Desy Sabrina, SKM

Pangkat / Gol. : Disamakan Gol. III
PKWT : -
Jabatan : Tenaga Promkes Puskesmas

Untuk : Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia Bunga Anggrek di Desa Buluh Kuning
Pada tanggal 04 November 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Buluh Kuning

Pada Tanggal : 03 November 2020
Plt. Kepala Puskesmas Banian

dr. Lita Susanti

Penata (III/c)
Mengetahui : NIP. 19860208 201407 2 001
Kepala Desa Buluh Kuning
Kecamatan Sungai Durian

M. ILMI DARLAN
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BANIAN
Jln. Pamukan Raya Km. 29 RT. 02 Desa Buluh Kuning Kec. Sungai Durian
Telp.087753554421, email :baniansehati02@gmail.com Kp.72167

SURAT - TUGAS
No : 445/793-094/BNN/2020

I. DASAR : Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 49 Tahun 2017 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru. (Berita Daerah Kabupaten Kotabaru Tahun 2017 Nomor 49)

MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Muhammad Ikhsani Akbar, AMK
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I (III/b)
NIP : 19840930 200903 1 003
Jabatan : Perawat Puskesmas

2. Nama : Rabiatul Adawiah, AMKg

Pangkat / Gol. : Penata Muda (III/a)
NIP : 19810117 200501 2 010
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas

Untuk : Kegiatan Pelayanan Posyandu Lansia Bunga Matahari di Desa Gendang Timburu
Pada tanggal 05 November 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Buluh Kuning

Pada Tanggal : 04 November 2020
Plt. Kepala Puskesmas Banian

dr. Lita Susanti

Penata (III/c)
Mengetahui : NIP. 19860208 201407 2 001
Kepala Desa Gendang Timburu
Kecamatan Sungai Durian

YUNUARI
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG JASA TENAGA AHLI/INSTRUKTUR/NARASUMBER
DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU LANSIA BUNGA ANGGREK DI DESA BULUH KUNING
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) T.A 2020

Puskesmas : Banian
Bulan : November
Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.03.32

N Besarnya Jumlah Pajak PPh Pajak PPh

Nama Petugas / NIP Jabatan Pangkat/Gol. Jumlah Jasa Jumlah Uang diterima Tanda Tangan
o Uang Jasa Uang Jasa Psl 21 5 % Psl 21 15 %

1 Muhammad Shadiqin, Amd.Kep Perawat Puskesmas Pengatur Tk. I (II/d) 1 OK Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp - Rp 47,500 1
NIP. 19900501 201403 1 003

2 Desy Sabrina, SKM Tenaga Promkes Puskesmas Disamakan Gol. III 1 OK Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp - Rp 47,500 2
-

Jumlah 2 OK Rp 50,000 Rp100,000 Rp 5,000 Rp - Rp 95,000

Mengetahui/Menyetujui : PPTK Mengetahui : Buluh Kuning, November 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Plt. Kepala Puskesmas Banian
Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Pembuat Daftar
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

DR. H. Syamsul Adha, S.Sos, M.Si Mochammad Nur Fandani W, SKM, MPH dr. Lita Susanti Jumansyah, A.Md.Gz
NIP. 19691201 199803 1 008 NIP. 19760808 200501 1 015 NIP. 19860208 201407 2 001 PKWT. 6302.440.04.02.087.19
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG JASA TENAGA AHLI/INSTRUKTUR/NARASUMBER
DALAM RANGKA KEGIATAN POSYANDU LANSIA BUNGA MATAHARI DI DESA GENDANG TIMBURU
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) T.A 2020

Puskesmas : Banian
Bulan : November
Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 5.2.2.03.32

N Besarnya Jumlah Pajak PPh Pajak PPh

Nama Petugas Jabatan Pangkat/Gol. Jumlah Jasa Jumlah Uang diterima Tanda Tangan
o Uang Jasa Uang Jasa Psl 21 5 % Psl 21 15 %

1 Muhammad Ikhsani Akbar, AMK Perawat Puskesmas Penata Muda Tk. I (III/b) 1 OK Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp - Rp 47,500 1
NIP. 19840930 200903 1 003

2 Rabiatul Adawiah, AMKg Perawat Gigi Puskesmas Penata Muda (III/a) 1 OK Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp - Rp 50,000 2
NIP. 19810117 200501 2 010

Jumlah 2 OK Rp 50,000 Rp100,000 Rp 2,500 Rp - Rp 97,500

Mengetahui/Menyetujui : PPTK Mengetahui : Buluh Kuning, November 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Plt. Kepala Puskesmas Banian
Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Pembuat Daftar
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

DR. H. Syamsul Adha, S.Sos, M.Si Mochammad Nur Fandani W, SKM, MPH dr. Lita Susanti Jumansyah, A.Md.Gz
NIP. 19691201 199803 1 008 NIP. 19760808 200501 1 015 NIP. 19860208 201407 2 001 PKWT. 6302.440.04.02.087.19
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN IMUNISASI MR DI SDN BULUH KUNING
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK)
KABUPATEN KOTABARU TAHUN ANGGARAN 2018 (DPA 1.02.1.02.01.16.29)

Puskesmas : Perawatan Banian

Desa : Buluh Kuning
Bulan : Agustus
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 5.2.2.03.32

Umur Jenis
No Nama Alamat Keterangan
(Thn) Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Banian, Agustus 2018

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Banian Pembuat Daftar,
Kec. Sungai Durian

dr. Lita Susanti Desy Sabrina, SKM

NIP. 19860208 201407 2 001 NIP. 19780521 200604 1 017
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN IMUNISASI MR DI SDN GENDANG TIMBURU
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK)
KABUPATEN KOTABARU TAHUN ANGGARAN 2018 (DPA 1.02.1.02.01.16.29)

Puskesmas : Perawatan Banian

Desa : Gendang Timburu
Bulan : Agustus
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 5.2.2.03.32

Umur Jenis
No Nama Alamat Keterangan
(Thn) Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Banian, Agustus 2018

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Banian Pembuat Daftar,
Kec. Sungai Durian

dr. Lita Susanti #REF!

NIP. 19860208 201407 2 001 NRPK. 16.7.0701612