A Pia

KWITANSI
Nomor SPM : 006/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IV/2015
Tahun Anggaran : 2015

Dibayarkan Kepada : -
Kode Kegiatan : 1.02.02.22.04
Nama Kegiatan : Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN BLUD KOTA MAKASSAR
Banyaknya Uang : Delapan juta tiga puluh rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran atas Belanja Bahan Pakai Habis, sesuai Surat Pesanan
No.2509/RSUD-MKS/III/2015 Tanggal 25 Maret 2015 dan B.A. Pemeriksaan
Barang/Jasa No.2510/RSUD-MKS/III/2015 Tanggal 25 Maret 2015 pada
Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD), RSUD Kota
Makassar
Terbilang : Rp 8,030,000
Makassar, 17 April 2015

Disetujui Oleh Dibayar Oleh :
Direktur RSUD Kota Makassar Bendahara Pengeluaran BLUD
Selaku Pengguna Anggaran RSUD Kota Makassar
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Faridah

Nip. 19630308 199803 1 002 Nip. 19681231 198803 2 043
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14 Telp. 0411-513127 Fax. 0411-587256 Makassar
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 29-Apr-15
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No.Cek: GFP998110
Pihak Ketiga : PT.KRISTALAB SURYA MEDIKA
Alamat Rekanan : JL.SULAWESI NO.52 MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 130.003.000030229-1
Kegiatan : 1.02.02.22.04 Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
NPWP : 66.999.551.6-801.000
Jumlah (Rupiah)
Sub Kegiatan Kode Rekening
Debet Kredit
Belanja Bahan Pakai Habis 5.2.2.01
Belanja Barang Persediaan 5.2.2.01.14 Rp 60,142,500.00
SPM Rp 53,854,875.00
Ppn Rp 5,467,500.00
Pph.ps.22 Rp 820,125.00
JUMLAH Rp 60,142,500 Rp 60,142,500.00
Lima puluh tiga juta delapan ratus lima puluh empat ribu delapan ratus tujuh puluh
Terbilang :
lima rupiah.
Pembayaran belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang Persediaan RSUD Kota
Makassar sesuai Surat Pesanan :
(1). No.1246/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 23 Februari 2015, BAPB/J
No.1247/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 23 Februari 2015 dan BASTHP No.1312/RSUD-MKS/II/2015,
tgl. 23 Februari 2015.,
Penjelasan : :
(2). No.1458/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 27 Februari 2015, BAPB/J
No.1459/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 27 Februari 2015 dan BASTHP No.
1519/RSUD-MKS/II/2015, (3).
No.1721/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 06 Maret 2015, BAPB/J No. 2357/RSUD-MKS/III/2015 tgl.
23 Maret 2015 dan BASTHP No. 2358/RSU-MKS/III/2015 tgl. 23 Maret 2015. Terlampir.
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar
Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran BLUD
Selaku Pengguna Anggaran
Trisnode, SH Faridah
dr. Muhammad Rusly, M.Kes
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Kas Bendahara Pengeluaran BLUD No.Cek : Tunai
Pihak Ketiga : Bendahara Pengeluaran BLUD
Alamat Rekanan : RSUD Kota Makassar
Nomor Rekening Bank : 0403.01.000273.30.2 Bank BRI Cab. Tamalanrea
NPWP : 00.205.844.4.801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet (Rp.) Kredit (Rp.)
Honorarium PNS 5.2.1.01
Honorarium Panitia Pel. Keghiatan 5.2.1.01.01
Pph. Ps 21 pph.ps.21 5,157,500.00
SPM 5,157,500.00
JUMLAH 5,157,500.00 5,157,500.00

Terbilang : Lima juta seratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah.
Penyetoran Pph ps. 21 untuk honor pengelola keuangan BLUD RSUd Kota makassar bulan
Januari s/ Maret 2015, honor Narasumber pada kegiatan Sosialisasi Awal Penyusunan
Penjelasan : Pedoman Penatausahaan Keuangan BLUD tgl 09 Maret 2015, dan honor Narasumber
kegiatan Desiminasi Rancangan Sistem dan Prosedur Pengelolaan BLUD tgl 16 s/ 17 Maret
2015, sesuai daftar rincian dan SSP terlampir.
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 12 Maret 2015
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea ) No. Cek : CF J813929
Pihak Ketiga : Muh. Darwis, S.Si.Apt
Nomor Rekening Bank : -
NPWP : 00.205.844.4-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja Jasa Kantor (Belanja jasa med5.2.2.03.33 Rp 83,418,416
SPM Rp 76,471,556.00
Pph.pasal 21 (15%) pph.ps.21 Rp 4,431,065.00
Pph.pasal 21 (5%) pph.ps.21 Rp 1,085,396.00
Pph.pasal 21 (5%) Non PNS pph.ps.21 Rp 1,430,399.00
JUMLAH Rp 83,418,416 Rp 83,418,416.00
Terbilang : Tujuhpuluh enam juta empatratus tujuhpuluh saturibu limaratus limapuluh enam rupiah
Pembayaran jasa pelayanan obat Kemoterapi dan obat Kronis untuk pasien JKN RSUD Kota
Makassar bulan September s/d Desember 2014, sesuai SK Direktur RSUD Kota makassar
No.941.B/RSUD-MKS/VI/2014 tgl.03 Juni 2014 tentang Pembagian Jasa Penyediaan dan
Penjelasan : : Pelayanan Obat Kronis dan Obat Kemoterapi Tingkat Lanjutan Bagi Peserta JKN RSUD Kota
Makassar, SK Direktur RSUD Kota Makassar Tentang Penerima Jasa Penyediaan dan
pelayanan obat kronis dan obat kemoterapi tingkat lanjutan bagi peserta JKN bulan
September, Oktober, Nopember dan Desember 2014 dan daftar penerima terlampir.
Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Bendahara Pengeluaran BLUD
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Faridah
Trisnode, SH
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19601216 198503 1 013
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 17 April 2015
Kas/Bank : BRI Cabang Tamalanrea No. Cek : GFP998102
Pihak Ketiga : PT. SINAR ENERGI PRIMA
Alamat Rekanan : Jl. Pengayoman No. 10 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.1008-7 BANK SULSEL CABANG MAKASSAR
NPWP : 01.715.048.3-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
(Belanja jasa service) 5.2.2.05.01 Rp 13,950,300
SPM Rp 13,950,300.00
JUMLAH Rp 13,950,300 Rp 13,950,300.00

Terbilang : Tiga belas juta sembilan ratus lima puluh ribu tiga ratus rupiah
Pembayaran atas Belanja Bahan Bakar Minyak (Bensin Mobil Ambulance), sesuai sesuai
Surat Pesanan No.2877/RSUD-MKS/IV/2015 Tanggal 01 April 2015 dan B.A. Pemeriksaan
Penjelasan : :
Barang/Jasa No.2936/RSUD-MKS/IV/2015 Tanggal 02 April 2015 pada Kegiatan
Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD) RSUD Kota Makassar
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 29-04-2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cabang Tamalanrea) No. Cek :GFP998106
Pihak Ketiga : PT.TIRSA ABADI TUNGGAL
Alamat Rekanan : JL.PERINTIS KEMERDEKAAN IV. NO. 31.MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 138.003.129-7 ( Bank SulSel Cabang Pembantu Daya)
NPWP : 03.209.124.1-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet (Rp) Kredit (Rp)
Belanja Barang Persediaan 5.2.2.01.14 42,900,000.00
SPM 38,415,000.00
Ppn 3,900,000.00
Pph.ps.22 585,000.00
JUMLAH 42,900,000.00 42,900,000.00
Terbilang : Tiga puluh delapan juta empat ratus lima belas ribu rupiah.
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis ( Tabung gas elpiji) pada kegiatan Belanja
Penjelasan : : Barang Persediaan RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No 3270/RSU-MKS/IV/2015,
tgl. 13 April 2015, BAP/PB/J No. 3479/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 17 April 2015. Terlampir.
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No. Cek : CF J813929
Pihak ketiga : Bendahara pengeluaran BLUD RSUD Kota Makassar
NPWP : 00.205.844.4.801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja jasa kantor 5.2.2.03.33
Pajak jasa medik pph.ps.21 Rp 6,946,860
Utang Pph.pasal 21(15%) Rp 4,431,065.00
Utang Pph.pasal 21(5%) Rp 1,085,396.00
Utang PPh Pasal 21 (5%) Non PNS Rp 1,430,399.00
JUMLAH Rp 6,946,860 Rp 6,946,860.00

Terbilang : Enamjuta sembilan ratus empatpuluh enamribu delapanratus enamrupiah
Pembayaran pph ps.21 untuk jasa medik pelayanan obat kemoterapi dan obat kronis pasien
Penjelasan : :
JKN bln September s/d Desember 2014, sesuai SSP terlampir.
Disetujui Oleh
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM :
008/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IV/2015
Tanggal SPM :
22 April 2015
Kas/Bank :
Kas bendahara pengeluaran BLUD No. Cek : Tunai
Pihak ketiga - :
Alamat Rekanan :
RSUD Kota Makassar
`````````````````````````````````:
1.02.02.22.04 Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
NPWP :
00.205.844.4.801.000
Pembayar
Sub Kegiatan an Honor Kode Rekening Jumlah (Rupiah)
Narasumb Debet Kredit
er pada
kegiatan
Honorarium PNS Sosialisasi 5.2.1.01.01 Rp 67,792,500.00
Belanja barang persediaanAwal 5.2.2.01.14 Rp 8,100,000.00
SPM Penyusun Rp 75,892,500.00
an
Pedoman
Penatausa
haan
Keu.BLUD
JUMLAH Enamjuta Rp 75,892,500 Rp 75,892,500.00
tgl.09 April
sembilan
2015,
ratus
Honor
empatpul
Narasumb
uh
Terbilang : er pada
enamribu
kegiatan
delapanra
Desiminas
tus
i
enamrupi
Rancanga
ah
n Sistem
dan
Penjelasan : : Prosedur
Pengeloaa
n BLUD
tgl.16s/d
17 April
2015,
honor
pengelola
keu BLUD
Disetujui Oleh Dibuat Oleh
bulan Diperiksa Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Bendahara Pengeluaran
Januari Pejabat Penatausahaan Keuangan
Selaku Pengguna Anggaran BLUD
s/d Maret
2015 dan
pengganti
an biaya
service
cost Trisnode, SH Faridah
pemakaia Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002
n darah
(bag)
peserta
JKN
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanrea) No.Cek :GFP998103
Pihak ketiga : CV.SUKSES INDAH MANDIRI
Alamat Rekanan : Komp. BTN Makkio Baji Blok A.1 No.3 Makassar
Nomor Rekening Bank : 138.003.000000231-5 BANK SULSEL CAB. MAKASSAR
NPWP : 03.026.947.6-805.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja bahan pakai habis 5.2.2.01.14 Rp 14,779,700.00
(belanja bahan persediaan)
SPM Rp 13,234,550.00
Ppn Rp 1,343,609.00
Pph. Ps.22 Rp 201,541.00
JUMLAH Rp 14,779,700 Rp 14,779,700.00

Terbilang : tigabelas juta duaraatus tigapuluh empat ribu limaratus limapuluh rupiah.
Pembayaran harga Alat Tulis Kantor pada kegiatan belanja barang persediaan, sesuai :
(1).Surat Pesanan No.916/RSUD-MKS/II/2015 tanggal 12 Pebruari 2015, BAPB/J No.
2418/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 24 Maret 2015 dan BASTHP No. 2419/RSUD-MKS/III/2015,
Penjelasan : :
(2). Surat Pesanan No.2658/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 27 Maret 2015, BAPB/J No.
2800/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 31 Maret 2015 dan BASTHP Np.2875/RSUD-MKS/III/2015
tgl. 31 Maret 2015.

Disetujui Oleh
Pejabat Penatausahaan
Diperiksa Oleh Keuangan Bendahara Pengeluaran BLUD

Nip. 19630308 199803 1 002
Nip. 19601216
Trisnode,
198503
SH 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002
Nip. 19601216 198503 1 013

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Kas bendahara pengeluaran BLUD No. Cek : Tunai
Pihak ketiga : Bendahara pengeluaran BLUD RSUD Kota Makassar
NPWP : 00.205.844.4.801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja Perawatan kend. Bermotor 5.2.2.05.01 Rp 7,327,377.00 Rp 7,327,377.00

(Belanja jasa service)
JUMLAH Rp 7,327,377 Rp 7,327,377.00

Terbilang : Tujuhjuta tigaratus duapuluh tujuhribu tigaratus tujuhpuluh tujuhrupiah.
Pembayaran harga bahan bakar bensin mobil ambulance untuk pemakaian bulan Januari s/d
Penjelasan : : Maret 2015 pada kegiatan pemeliharaan dan pemulihan kesehatan,sesuai daftar penggunaan
bahan bakar terlampir.
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Mks (BRI Cab.Tamalanrea) No. Cek : GFP998104
Pihak ketiga : PT.FIRZA JAYA MANDIRI
Alamat Rekanan : Perumahan Bumi Husada Indah Blok M.8 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000029270-8 (Bank Sulsel Cab. Makassar)
NPWP : 03.263.696.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja barang persediaan 5.2.2.01.14 Rp 31,171,525.00
SPM Rp 27,912,684.00
Ppn Rp 2,833,775.00
Pph. ps. 22 Rp 425,066.00
JUMLAH Rp 31,171,525 Rp 31,171,525.00
Terbilang : Duapuluh tujuhjuta sembilanratus duabelasribu enamratus delapanpuluh empatrupiah.
Pembayaran belanja bhn pakai habis pada kegiatan belanja barang persediaan RSUD Kota
makassar, sesuai :
(1).Surat Pesanan No.1462/RSUD-MKS/II/2015 tgl.27 pebruari 2015, BAPB/J No.1524/RSUD-
MKS/III/201 tgl. 02 Maret 2015 dan BASTHP N0.1525/RSUD-MKS/III/2015 tgl. 02 Maret 2015,
(2). Surat Pesanan No.1724/RSU-MKS/III/2015 tgl. 06 Maret 2015, BAPB/J No.
Penjelasan : : 1776.A/RSUD-MKS/III/2015 tgl. 09 Maret 2015 dan BASTHP No.
1777.A/RSUD-MKS/III/2015, (3) Surat Pesanan No. 2207/RSUD-MKS/III/2015 tgl.17 maret
2015, BAPB/J No. 2289/RSUD-MKS/III/2015 tgl.18 Maret 2015 dan BASTHP No. 2290/RSUD-
MKS/III/2015 tgl.18 Maret 2015, (4). Surat Pesanan No.2291/RSUD-MKS/III/2015 tgl. 18 Maret
2015, BAPB/J No.2341/RSUD-MKS/III/2015 tgl. 19 Maret 2015 dan BASTHP No. 2342/RSUD-
MKS/III/2015 tgl. 19 Maret 2015.
Disetujui Oleh
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanrea) No.Cek : CF J813935
Pihak ketiga : Bendahara BLUD RSUD Kota Makassar
Nomor Rekening Bank : 0403.01.000273.30-2 BANK BRI Cab. TAMALANREA
NPWP : 00.205.844.4-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja Bahan Pakai Habis
(Barang Persediaan) 5.2.2.01.14
Belanja Jasa Kantor (Jasa Medik) 5.2.2.03.33
Ppn Rp 17,459,612
Pph. Ps.22 Rp 2,618,941
Pph. Ps.21 Rp 40,211,144
SPM Rp 60,289,697
JUMLAH Rp 60,289,697 Rp 60,289,697.00

Enam puluh juta dua ratus delapan puluh sembilan ribu enam ratus sembilan puluh
Terbilang :
tujuh rupiah.
Penyetoran pajak untuk belanja bahan pakai habis dan pajak jasa medik pelayanan JKN
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar untuk klaim susulan bulan Januari s/d Desember 2014, sesuai daftar
rincian dan SSP terlampir.

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No. Cek : CF J813934
Pihak ketiga : PT.YANTI JAYA FARMA
Alamat Rekanan : JL. Bontoduri I No. 6 Makassar
Nomor Rekening Bank : 0050-01-001942-30-3 Bank BRI Cabang Ahmad Yani
NPWP : 03.208.054.1-804.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
(Bel. Barang Persediaan) 5.2.2.01.14 Rp 8,089,902
SPM Rp 7,244,139.00
Ppn Rp 735,446.00
Pph.ps.22 Rp 110,317.00
JUMLAH Rp 8,089,902 Rp 8,089,902.00

Terbilang : Tujuhjuta duaratus empatpuluh empatribu seratus tigapuluh sembilanrupiah.
makassar, sesuai Surat Pesanan No.610/RSUD-MKS/II/2015 tgl. 05 Pebruari 2015 , BAPB/J
Penjelasan : :
No. 669/RSUD-MKS/II/2015 tgl. 06 Pebruari 2015 dan BASTHP No. 670/RSUD-MKS/II/2015
tgl.06 Pebruari 2015.
Disetujui oleh Diverifikasi Oleh Dibuat oleh

Direktur RSUD Kota makassar Pejabat Penatausahaan Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran Keuangan BLUD
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH FarIdah

Nip. 19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.TamalanNo.Cek :GFP998109
Pihak Ketiga : CV. BRYANLAB
Alamat Rekanan : KOMP.BTN ANTARA BLOK A.14/4 MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 130.003.000023853-3 Bank SulSel Cabang Makassar
NPWP : 02.017.220.1-812.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 2,216,250.00
Ppn 225,000.00
Pph.ps.22 33,750.00
JUMLAH 2,475,000.00 2,475,000.00

Terbilang : Dua juta dua ratus enam belas ribu dua ratus lima puluh rupiah.
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang
Persediaan RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.962/RSU-MKS/II/2015,
Penjelasan : :
tgl. 13 Februari 2015, BAP/PB/J No. 1007/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 16 Februari 2015.
Terlampir.
Diperiksa Oleh
Disetujui Oleh Pejabat
Dibuat Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Penatausahaan
Bendahara Pengeluaran BLUD
Selaku Pengguna Anggaran Keuangan
Faridah
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH
Nip. 19681231 198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 002 Nip. 19601216 198503
1 013

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek :GFP998108
Pihak Ketiga : PT.FIRZA JAYA MANDIRI
NPWP : 03.263.696.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 21,909,181.00
Ppn 2,224,282.00
Pph.ps.22 333,642.00
JUMLAH 24,467,105.00 24,467,105.00

Dua puluh satu juta sembilan ratus sembilan ribu seratus delapan puluh satu
Terbilang :
rupiah.
Persediaan RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan
Penjelasan : :
No.3792/RSU-MKS/IV/2015, tgl. 24 April 2015, BAP/PB/J No.
3880/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 27 April 2015. Terlampir.
Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Direktur RSUD Kota Makassar Pejabat Penatausahaan Keu. Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran BLUD BLUD
dr.Muhammad Rusly,M.Kes Trisnode, SH Faridah

Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 25/SPM-BLUD/RSUD-MKS/V/2015
Tanggal SPM : 18-May-15
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : GFP998113
NPWP : 03.263.696.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 9,308,250.00
Ppn 945,000.00
Pph.ps.22 141,750.00
JUMLAH 10,395,000.00 10,395,000.00

Terbilang : Sembilan juta tiga ratus delapan ribu dua ratus lima puluh rupiah
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang Persediaan
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.4258/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 05 Mei
2015, BAP/PB/J No. 4294/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 06 Mei 2015. Terlampir.


Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 040/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VI/2015
Tanggal SPM : 4-Jun-15
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : CF J813943
Nomor Rekening Bank : 00000403.01.000299-30-8 (Bank BRI KC.Tamalanrea Makassar)
NPWP : 03.263.696.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 34,311,438.00
Ppn 3,483,395.00
Pph.ps.22 522,509.00
JUMLAH 38,317,342.00 38,317,342.00

Terbilang : Tiga puluh empat juta tiga ratus sebelas ribu empat ratus tiga puluh delapan rupiah
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.5151/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 27 Mei
2015, BAP/PB/J No. 5280/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 29 Mei 2015. Terlampir.


Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 074/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VII/2015
Tanggal SPM : 01 Juli 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) CFM388102
Nomor Rekening Bank : 00000403.01.000299-30-8 (Bank BRI KC.Tamalanrea Makassar)
NPWP : 03.263.696.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 42,911,606.00
Ppn 4,356,508.00
Pph.ps.22 653,476.00
JUMLAH 47,921,590.00 47,921,590.00

Terbilang : Empat puluh dua juta sembilan ratus sebelas ribu enam ratus enam rupiah.
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.5831/RSUD-MKS/VI/2015, tgl. 16 Juni
2015, BAP/PB/J No.5891/RSUD-MKS/VI/2015, tgl. 18 Juni 2015. Terlampir.


Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
geluaran
8803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No.Cek : CFJ813934
Pihak ketiga : PT.YANTI JAYA FARMA
Alamat Rekanan : JL. Bontoduri I No. 6 Makassar
Nomor Rekening Bank : 0050-01-001942-30-3 Bank BRI Cabang Ahmad Yani
NPWP : 03.208.054.1-804.000
Sub Kegiatan Kode Rekening Jumlah (Rupiah)

Debet Kredit
(Bel. Barang Persediaan) 5.2.2.01.14 Rp 8,089,902
SPM Rp 7,244,139.00
Ppn Rp 735,446.00
Pph.ps.22 Rp 110,317.00
JUMLAH Rp 8,089,902 Rp 8,089,902.00

Tujuhjuta duaratus empatpuluh empatribu seratus tigapuluh
Terbilang :
sembilanrupiah.
Pembayaran belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang
Persediaan RSUD Kota makassar, sesuai Surat Pesanan No.610/RSUD-
Penjelasan : : MKS/II/2015 tgl. 05 Pebruari 2015 , BAPB/J No. 669/RSUD-MKS/II/2015 tgl.
06 Pebruari 2015 dan BASTHP No. 670/RSUD-MKS/II/2015 tgl.06 Pebruari
2015.
Disetujui oleh Diperiksa Oleh Dibuat oleh

FarIdah
Nip.19601216
dr,Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH FarIdah

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : ###
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No.Cek: GFP998110
Pihak Ketiga : PT.KRISTALAB SURYA MEDIKA
Alamat Rekanan : JL.SULAWESI NO.52 MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 130.003.000030229-1
NPWP : 66.999.551.6-801.000

SPM 53,854,875.00
Ppn 5,467,500.00
Pph.ps.22 820,125.00
JUMLAH 60,142,500.00 60,142,500.00
Lima puluh tiga juta delapan ratus lima puluh empat ribu delapan ratus tujuh puluh lima
Terbilang :
rupiah.
Makassar sesuai Surat Pesanan :
(1). No.1246/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 23 Februari 2015, BAPB/J No.1247/RSUD-MKS/II/2015,
tgl. 23 Februari 2015 dan BASTHP No.1312/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 23 Februari 2015.,
(2).
Penjelasan : :
No.1458/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 27 Februari 2015, BAPB/J No.1459/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 27
Februari 2015 dan BASTHP No. 1519/RSUD-MKS/II/2015,
(3). No.1721/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 06 Maret 2015, BAPB/J No. 2357/RSUD-
MKS/III/2015 tgl. 23 Maret 2015 dan BASTHP No. 2358/RSU-MKS/III/2015 tgl. 23 Maret 2015.
Terlampir.
Disetuji Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
Selaku Pengguna Anggaran Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran BLUD
Disetujui Oleh
Direk
dr.Muhammad Rusly, M.Kes
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip.19630308 199803 1 002
D
i
s PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
e RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
t
u Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14 Telp. 0411-513127 Fax. 0411-587256 Makassar
j
uSURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
i
TAHUN ANGGARAN 2015
O Nomor SPM : 043/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VI/2015
lTanggal SPM : 04 Juni 2015
e
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea) No.Cek: CF J813944
h
D Pihak Ketiga : PT.KRISTALAB SURYA MEDIKA
i Alamat Rekanan : JL.SULAWESI NO.52 MAKASSAR
rD Nomor Rekening Bank : 0050.01.002504-30-2 BRI Cabang Makassar.
e
iKegiatan : 1.02.02.22.04 Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
kp
teNPWP : 66.999.551.6-801.000
u
r
ri Jumlah (Rupiah)
k Debet (Rp) Kredit (Rp)
R
sBelanja Bahan Pakai Habis 5.2.2.01
S
aBelanja Barang Persediaan
U 5.2.2.01.14 56,586,750.00
D
OSPM 50,670,862.00
lPpn 5,144,250.00
K
ePph.ps.22 771,638.00
o
h
t
a
P
e
M
j
a
a JUMLAH 56,586,750.00 56,586,750.00
kb
Lima puluh juta enam ratus tujuh puluh ribu delapan ratus enam puluh
a
aTerbilang :
dua rupiah.
st
s Pembayaran belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang
a Persediaan RSUD Kota Makassar sesuai Surat Perintah Kerja No.3558/RSUD-
P
rePenjelasan : MKS/IV/2015, tgl. 20 April 2015 dan Berita Acara Pemeriksaan dan
:
S Penerimaan Barang/Jasa No.3685/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 22 April 2015,
n
e terlampir.
a
lt
a
a
ku
u
s
a Disetuji Oleh Dibuat oleh
P Diperiksa Oleh
h
e Direktur RSUD Kota Makassar Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran
a
n
a Selaku Pengguna Anggaran BLUD BLUD
g
n
g
u
K
n
e
a
u
a dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH F a r i d a h
A
n Nip.19630308 199803 1 002 Nip. 19601216 198503 1 013
n Nip. 19681231 198803 2 043
g
g
a
g
n
a
r
a
n
T
r
i
s
d
n
ro
.d
e
M
T
r
i
s
d
n
ro
.d
e
M
,
u PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
h
S
a
H
m
N Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 14 Telp. 0411-513127 Fax. 0411-587256 Makassar
m
i
a
pSURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
d
.
TAHUN ANGGARAN 2015
R
1Nomor SPM : 064/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VI/2015
u
9Tanggal SPM
s : 18 Juni 2015
6
l0Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Mks (BRI Cabang Tamalanrea) No.Cek: CF J813947
y
1Pihak Ketiga : PT.KRISTALAB SURYA MEDIKA
,2Alamat Rekanan : JL.SULAWESI NO.52 MAKASSAR
1Nomor Rekening Bank : 0050.01.002504-30-2 BRI Cabang Makassar.
M
6Kegiatan
. : 1.02.02.22.04 Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
K
1NPWP : 66.999.551.6-801.000
e
9
s
8 Jumlah (Rupiah)
N
5 Sub Kegiatan Kode Rekening
i0 Debet (Rp) Kredit (Rp)
p
3Belanja Bahan Pakai Habis 5.2.2.01
.Belanja Barang Persediaan 5.2.2.01.14 112,568,500
1SPM 100,799,975
1
9Ppn 10,233,500.00
0Pph.ps.22
6 1,535,025.00
1
3
3
0 JUMLAH 112,568,500.00 112,568,500.00
3Terbilang
Seratus juta tujuh ratus sembilan puluh sembilan ribu sembilan ratus tujuh
0 :
puluh lima rupiah.
8 Pembayaran belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang Persediaan
Penjelasan :
RSUD Kota Makassar sesuai Surat Perintah Kerja No.4514/RSUD-MKS/V/2015,
1 tgl. 11 Mei 2015 dan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa
:
9 No.5045/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 25 Mei 2015, terlampir.
9
8
0
3
1 Disetuji Oleh Diperiksa Oleh Dibuat oleh

Direktur RSUD Kota Makassar Pejabat Penatausahaan Keuangan Bendahara Pengeluaran
0 BLUD
0
2
dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH F a r i d a h

Nip. 19601216 198503 1 013
Nip.19630308 199803 1 002 Nip. 19681231 198803 2 043
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888foooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooop[ppppoolll

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SP: 016/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IV/2015
Tanggal : ###
Kas/Bank : Kas Bendahara Pengeluaran No.Cek : Tunai
Pihak Ket : Bendahara Pengeluaran BLUD
Alamat R : RSUD Kota Makassar
Nomor Re: 0403.01.000273.30.2 Bank BRI Cab. Tamalanrea
NPWP : 00.205.844.4.801.000
Kode Jumlah (Rupiah)

Sub Kegiatan Rekenin Debet
g Kredit (Rp.)
(Rp.)
Honorarium Panitia Pel. Kegh5.2.1.01.01
Pph. Ps 21 pph.ps.21 ###
SPM ###
Penyetoran Pph ps. 21 untuk honor

pengelola keuangan BLUD
JUMLAH RSUd Kota
### ###
makassar bulan Januari s/ Maret 2015,
Terbilan Lima
honorjuta seratus lima
Narasumber padapuluh tujuh
kegiatan
:
g ribu lima ratus rupiah.
Sosialisasi Awal Penyusunan
Penjelas Pedoman Penatausahaan Keuangan
:
an BLUD tgl 09 Maret 2015, dan honor
Narasumber kegiatan Desiminasi
Rancangan Sistem dan Prosedur
Pengelolaan BLUD tgl 16 s/ 17 Maret
2015, sesuai daftar rincian dan SSP
Disetujui Oleh
Direktur RSUD terlampir.
Kota Diperiksa Oleh
Dibuat Oleh
Makassar Pejabat
Bendahara
Selaku Pengguna Penatausahaan
Pengeluaran BLUD
Anggaran Keuangan
Faridah
dr. Muhammad Rusly, Trisnode, SH
Nip. 19681231
M.Kes Nip. 19601216
198803 2 043
Nip. 19630308 199803 1 198503 1 013
002
dr. Muhammad Rusly,
M.Kes
Nip. 19630308 199803 1
002

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD (BRI Cabang Tamalanrea ) No. Cek : CF J813929
Pihak Ketiga : Muh. Darwis, S.Si.Apt
Nomor Rekening Bank : -
NPWP : 00.205.844.4-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet
Belanja Jasa Kantor (Belanja jasa medik) 5.2.2.03.33 Rp 83,418,416
SPM
Pph.pasal 21 (15%) pph.ps.21
Pph.pasal 21 (5%) pph.ps.21
Pph.pasal 21 (5%) Non PNS pph.ps.21
JUMLAH Rp 83,418,416
Tujuhpuluh enam juta empatratus tujuhpuluh saturibu limaratus limapu
Terbilang :
enam rupiah
Pembayaran jasa pelayanan obat Kemoterapi dan obat Kronis untuk pasien
RSUD Kota Makassar bulan September s/d Desember 2014, sesuai SK Dire
RSUD Kota makassar No.941.B/RSUD-MKS/VI/2014 tgl.03 Juni 2014 tentan
Pembagian Jasa Penyediaan dan Pelayanan Obat Kronis dan Obat Kemoter
Penjelasan : :
Tingkat Lanjutan Bagi Peserta JKN RSUD Kota Makassar, SK Direktur RSU
Makassar Tentang Penerima Jasa Penyediaan dan pelayanan obat kronis da
kemoterapi tingkat lanjutan bagi peserta JKN bulan September, Oktober, Nop
dan Desember 2014 dan daftar penerima terlampir.
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh
Trisnode, SH
Nip. 19601216 198503 1 013
Nip. 19630308 199803 1 002
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh
Trisnode, SH
Nip. 19601216 198503 1 013
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : BRI Cabang Tamalanrea No. Cek : GFP998102
Pihak Ketiga : PT. SINAR ENERGI PRIMA
Alamat Rekanan : Jl. Pengayoman No. 10 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.1008-7 BANK SULSEL CABANG MAKASSAR
NPWP : 01.715.048.3-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet
Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
(Belanja jasa service) 5.2.2.05.01 Rp 13,950,300
SPM
JUMLAH Rp 13,950,300
Terbilang : Tiga belas juta sembilan ratus lima puluh ribu tiga ratus rupiah
Pembayaran atas Belanja Bahan Bakar Minyak (Bensin Mobil Ambula
sesuai sesuai Surat Pesanan No.2877/RSUD-MKS/IV/2015 Tanggal 0
Penjelasan : : 2015 dan B.A. Pemeriksaan Barang/Jasa No.2936/RSUD-MKS/IV/201
Tanggal 02 April 2015 pada Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan
Kesehatan (BLUD) RSUD Kota Makassar
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Bendahara Pengelu
Trisnode, SH
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 108803
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 29-04-2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cabang Tamalanrea)
Pihak Ketiga : PT.TIRSA ABADI TUNGGAL
Alamat Rekanan : JL.PERINTIS KEMERDEKAAN IV. NO. 31.MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 138.003.129-7 ( Bank SulSel Cabang Pembantu Daya)
NPWP : 03.209.124.1-801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet (Rp)
SPM
Ppn
Pph.ps.22
JUMLAH 42,900,000.00
Terbilang : Tiga puluh delapan juta empat ratus lima belas ribugas
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis ( Tabung rupiah.
elpiji) pada kegiat
Belanja Barang Persediaan RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No
Penjelasan : :
3270/RSU-MKS/IV/2015, tgl. 13 April 2015, BAP/PB/J No.
3479/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 17 April 2015. Terlampir.
Dibuat Oleh
Disetujui Oleh
Diperiksa Oleh Bendahara Pengelua
Pejabat Penatausahaan Keuangan BLUD
Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 19880
Nip. 19630308 199803 1 002
043
R
ASSAR
6 Makassar
Cek : CF J813929
atan (BLUD)
Jumlah (Rupiah)
Kredit
Rp 76,471,556.00
Rp 4,431,065.00
Rp 1,085,396.00
Rp 1,430,399.00
Rp 83,418,416.00
aturibu limaratus limapuluh
obat Kronis untuk pasien JKN

mber 2014, sesuai SK Direktur
14 tgl.03 Juni 2014 tentang
Kronis dan Obat Kemoterapi
akassar, SK Direktur RSUD Kota
n pelayanan obat kronis dan obat
September, Oktober, Nopember
.
R
ASSAR
6 Makassar
Cek : GFP998102
atan (BLUD)
Jumlah (Rupiah)
Kredit
Rp 13,950,300.00
Rp 13,950,300.00
ga ratus rupiah
k (Bensin Mobil Ambulance),
MKS/IV/2015 Tanggal 01 April
936/RSUD-MKS/IV/2015
araan dan Pemulihan
Dibuat Oleh
Bendahara Pengeluaran
BLUD
Dibuat Oleh
BLUD
Dibuat Oleh
BLUD Faridah
Nip.196812311988032043
Faridah
Nip. 19681231 108803 2 043
R
ASSAR
6 Makassar
No. Cek :GFP998106
atan (BLUD)
Jumlah (Rupiah)
Kredit (Rp)
38,415,000.00
3,900,000.00
585,000.00
42,900,000.00
ribu rupiah.
ung gas elpiji) pada kegiatan
sesuai Surat Pesanan No
B/J No.
mpir.
Dibuat Oleh
BLUD
Faridah
Nip. 19681231 198803 2
043
TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanreNo.Cek :GFP998103
Nomor Rekening Bank : 138.003.000000231-5 BANK SULSEL CAB. MAKASSAR
NPWP : 03.026.947.6-805.000
Jumlah (Rupiah)
Debet Kredit
Belanja bahan pakai habis 5.2.2.01.14 ###
(belanja bahan persediaan)
SPM Rp 13,234,550.00
Ppn Rp 1,343,609.00
Pph. Ps.22 Rp 201,541.00
JUMLAH Rp 14,779,700 Rp 14,779,700.00

tigabelas juta duaraatus tigapuluh empat ribu limaratus limapuluh
Terbilang : tanggal 12 Pebruari 2015, BAPB/J No. 2418/RSUD-MKS/III/2015 tanggal
rupiah.
Penjelasan : : 24 Maret 2015 dan BASTHP No. 2419/RSUD-MKS/III/2015, (2). Surat
Pesanan No.2658/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 27 Maret 2015, BAPB/J
Dibuat Oleh
Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Bendahara Pengeluaran
Direktur Disetujui
RSUD Kota Makassar
Oleh Pejabat Penatausahaan BLUD
Direktur RSUD Kota Makassar Keuangan
Faridah
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Nip. 19681231 198803 2
Nip.
dr. 19630308 199803
Muhammad 1 002
Rusly, M.Kes Nip. 19601216 198503 1 013 043
Nip. 19630308 199803 1 002
Faridah
dr. Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Nip. 19681231 198803 2
Nip.
dr. 19630308 199803
Muhammad 1 002
Rusly, M.Kes Nip. 19601216 198503 1 013 043
Nip. 19630308 199803 1 002


TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor Rekening Bank : 138.003.000000231-5 BANK SULSEL CAPEM DAYA MAKASSAR
NPWP : 03.026.947.6-805.000

Debet ( Rp) Kredit (Rp)
Belanja Makanan dan Minuman 5.2.2.11

Belanja Makanan dan Minuman rapat 5.2.2.11.02 11,550,000.00
SPM 11,319,000.00
Pph.ps.22 231,000.00
JUMLAH 11,550,000.00 11,550,000.00

Terbilang : Sebelas juta tiga ratus sembilan belas ribu rupiah
Pembayaran atas belanja Makan Minum rapat pada kegiatan Belanja makanan
dan minuman rapat RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
Penjelasan : : 3117/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 08 April 2015, BA. Pemeriksaan Barang/Jasa :
3391/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 15 April 2015 sesuai daftar terlampir
Disetujui oleh Diperiksa oleh Dibuat oleh

Direktur RSUD Kota makassar Pejabat Penatausahaan Keu. Bendahara Pengeluaran
FarIdah Nip.19601216
dr,Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Faridah
Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043


TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 22 Mei 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanreaNo.Cek : CF J813940
NPWP : 00.205.844.4-801.000

Debet Kredit
(Barang Persediaan) 5.2.2.01.14
Belanja Jasa Kantor (Jasa Medik) 5.2.2.03.33
Ppn 15,353,312.00
Pph. Ps.23 231,000.00
Pph. Ps.22 2,302,396.00
Pph. Ps.21 129,768,988.00
SPM 147,655,696.00
JUMLAH 147,655,696.00 147,655,696.00
Seratus empat puluh tujuh juta enam ratus lima puluh lima ribu
Terbilang :
enam ratus sembilan puluh enam rupiah.
Penyetoran pajak untuk: Belanja jasa medik pelayanan Jamkesda
Luar Wilayah bln Agustus s/d Nopember 2014, jasa medik pelayanan
Penjelasan : : JKN-BPJS RSUD Kota Makassar untuk bulan Januari dan Pebruari
2015, belanja bahan pakai habis dan belanja obat-obatan sesuai
daftar rincian penyetoran pajak dan SSP terlampir.
Diperiksa Oleh
Disetujui Oleh Pejabat Penatausahaan Dibuat Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Keuangan BLUD Bendahara Pengeluaran
dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Faridah

Nip. 19601216 198503 1 013 Nip.19681231198803043
Nip.19630308 199803 1 002
EMERINTAH KOTA MAKASSAR
AKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
Kemerdekaan Km. 14 Telp. 0411-513127 Fax. 0411-587256 Makassar

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 021-BLUD/RSUD-MKS/V/2015
Tanggal SPM : ###
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamala No.Cek : Tunai
NPWP : 00.205.844.4-801.000
Penye
Sub Kegiatan toran Kode Rekening Jumlah (Rupiah)
pajak Debet (Rp) Kredit (Rp)
atas
pemba
Hoborarium Pengelola Kegiatan 5.2.1.01.01
yaran
Pph. Ps.21 2,468,000.00
honor
pengel
SPM ola 2,468,000.00
keuan
gan
Dua
BLUD
juta
bulan
empat
April
ratus
JUMLAH 2015 2,468,000.00 2,468,000.00
enam
Terbilang : dan
puluh
honor
delpa
Panitia
n ribu
Penyu
Penjelasan : rupiah
sunan
.
Sistem
Dan
Prose
dur
Penge
lolaan Diperiksa Oleh
Disetujui Oleh Keuan Pejabat Penatausahaan Dibuat Oleh
gan Keuangan BLUD Bendahara Pengeluaran
BLUD
TA.20
15,
sesuai
daftar
dr.Muhammad Rusly, M.Kes rincian Trisnode, SH Faridah
Nip.19630308 199803 1 002 dan Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
SSP
terlam
pir..

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM 016/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IV/2015
Tanggal SPM 29-Apr-15
Kas/Bank Kas Bendahara Pengeluaran BLUD No.Cek : Tunai
Pihak Ketiga Bendahara Pengeluaran BLUD
Alamat Rekanan RSUD Kota Makassar
Nomor Rekening Bank 0403.01.000273.30.2 Bank BRI Cab. Tamalanrea
Kegiatan 1.02.02.22.04 Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan (BLUD)
NPWP 00.205.844.4.801.000
Jumlah (Rupiah)
Debet (Rp.) Kredit (Rp.)
Honorarium Panitia Pel. Keghiatan 5.2.1.01.01
Pph. Ps 21 pph.ps.21 5,157,500.00
SPM 5,157,500.00
JUMLAH 5,157,500.00 5,157,500.00
Terbilang Penyetoran Pph ps.lima

Lima juta seratus 21 untuk
puluhhonor
tujuhpengelola
ribu limakeuangan BLUD RSUd
ratus rupiah.
Kota makassar bulan Januari s/ Maret 2015, honor Narasumber pada
kegiatan Sosialisasi Awal Penyusunan Pedoman Penatausahaan
Penjelasan
Keuangan BLUD tgl 09 Maret 2015, dan honor Narasumber kegiatan
Desiminasi Rancangan Sistem dan Prosedur Pengelolaan BLUD tgl 16
s/ 17 Maret 2015, sesuai daftar rincian dan SSP terlampir.

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanrea) No.Cek : CF J813937
Pihak ketiga : Nurhayati, SKM (Pengelola Jamkesda LW)
NPWP : 00.205.844.4-801.000

Belanja Jasa Kantor 5.2.2.03

Belanja jasa medik 5.2.2.03.33 181,674,424.00
SPM 168,424,077.00
Pph. Ps.21 13,250,347.00
JUMLAH 181,674,424.00 181,674,424.00

Seratus enampuluh delapan juta empat ratus duapuluh empat ribu tujuh puluh
Terbilang :
tujuh rupiah.
Pembayaran Jasa Medik Pelayanan Jamkesda Luar wilayah pada kegiatan Belanja Jasa
Kantor untuk bulan Agustus - November 2014, Sesuai Surat Keputusan Direktur RSUD
Kota Makassar tentang Pembentukan Tim penginput data pelayanan Jaminan
Penjelasan : : Kesehatan daerah (JAMKESDA) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar TA. 2014
dan Surat Keputusan Direktiur tentang Penerima Jasa Medik Jamkesda Luar wilayah
RSUD Kota Makassar dan Daftar penerima Jasa Medik Sebagaimana terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 22 Mei 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI CabTamalanrea) N0.Cek:CF J813939
Pihak ketiga : dr. Nunung Susanti Nufri
NPWP : 00.205.844.4-801.000

Belanja Jasa Kantor 5.2.2.03

Belanja jasa medik 5.2.2.03.33 1,364,638,976.00
SPM 1,248,120,335.00
Pph. Ps.21 116,518,641.00
JUMLAH 1,364,638,976.00 1,364,638,976.00

Satu milyar dua ratus empat puluh delapan juta seratus dua puluh ribu tiga ratus
Terbilang :
tiga puluh lima rupiah.
Pembayaran Jasa Medik Pelayanan JKN-BPJS pada kegiatan Belanja Jasa Kantor
untuk bulan Januari dan Pebruari 2015, sesuai SK Direktur RSUD Kota Makassar
No.1177.A/RSUD-MKS/VII/2014, tgl. 1 Juli 2014 Tentang Pengaturan Kembali
Pembagian Jasa Pelayanan (Jaminan Kesehatan Nasional -BPJS) RSUD Kota
Makassar, dan SK Direktur RSUD Kota Makassar tentang Penerima Jasa Medik JKN-
Penjelasan : : BPJS RSUD Kota Makassar :
1. No. 007.D/RSUD-MKS/I/2015, tgl.05 Januari 2015 untuk bulan Januari
2015 2. No. 493/RSUD-MKS/II/2015, tgl.3 Pebruari 2015 untuk bulan Pebruari
2015, dan didistribusikan ke rekening BRI masing-masing penerima jasa sesuai yg
tertera pada daftar Pembayaran jasa medik terlampir.

Selaku Pengguna Anggaran Keuangan BLUD BLUD
FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. ENSEVAL PUTRA MEGATRADING
Alamat Rekanan : Jl. Kima 8 Kav. SS-19 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000013199-2 BANK SULSEL CAB.MAKASSAR
NPWP : 01.342.572.3-054.000

Belanja Bahan Material 5.2.2.02

Belanja Bahan Obat0Obatan 5.2.2.02.04 62,555,286.00
SPM 56,015,415.00
Ppn 5,686,844.00
Pph. Ps.21 853,027.00
JUMLAH 62,555,286.00 62,555,286.00

Terbilang : Lima puluh enam juta lima belas ribu empat ratus lima belas rupiah
Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan belanja Bahan

Material RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan :
(1). No.1463/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 27 Februari 2015 dan BAP/PB/J No.
1526/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 02 Maret 2015.
Penjelasan : :
(2). Surat pesanan No.1688/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 05 Maret 2015 dan
BAP/PB/J No. 2376/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 23 Maret 2015.
(3). Surat pesanan No.2887/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 01 April
2015,BAP/PB/J No. 2947/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 02 April 2015. Terlampir

Direktur RSUD Kota makassar Pejabat Penatausahaan Keu Bendahara Pengeluaran
FarIdah
Nip.19601216
dr,Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH F a r i d ah

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 10-Juni-2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : GFQ 906507
NPWP : 01.342.572.3-054.000


Belanja Bahan Obat0Obatan 5.2.2.02.04 18,099,507.00
SPM 16,207,286.00
Ppn 1,645,410.00
Pph. Ps.21 246,811.00
JUMLAH 18,099,507.00 18,099,507.00

Terbilang
: Enam belas juta dua ratus tujuh ribu dua ratus delapan puluh enam rupiah.
Penjelasan : Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan belanja Bahan
Material RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan No:
: No.4026/RSUD-MKS/IV/2015, tgl.29 April 2015 dan BA.Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No. 4100/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 30 April 2015.
Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 01.342.572.3-054.000

Belanja Bahan pakai habis 5.2.2.01

Belanja Barang persediaan 5.2.2.01.14 22,484,952.00
SPM 20,134,252.00
Ppn 2,044,087.00
Pph. Ps.21 306,613.00
JUMLAH 22,484,952.00 22,484,952.00

h Dua puluh juta seratus tiga puluh empat ribu dua ratus lima puluh dua
:
rupiah.
Penjelasan :
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan belanja barang
persediaan RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan No: No.4996/RSUD-
:
MKS/V/2015, tgl.22 Mei 2015 dan BA.Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa
No. 5154/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 27 Mei 2015. Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 24 /SPM-BLUD/RSUD-MKS/V/2015
Pihak Ketiga : PT. ALEXA MEDIKA
Alamat Rekanan : Jl. Kijang No. 60 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000025661-2 ( Bank Sulsel Cab. Makassar )
NPWP : 02.295.810.2-805.001
Jumlah (Rupiah)
SPM 3,333,240.00
Ppn 338,400.00
Pph.ps.22 50,760.00
JUMLAH 3,722,400.00 3,722,400.00

Terbilang : Tiga juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu dua ratus empat puluh rupiah
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.3884/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 24 April
2015, BAP/PB/J No. 3885/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 24 April 2015. Terlampir.
Diperiksa Oleh
Disetujui Oleh Pejabat Penatausahaan Dibuat Oleh
Direktur RSUD Kota Makassar Keu. Bendahara Pengeluaran

Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 Nip. 19681231 198803 2 043
013
an
2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 026 /SPM-BLUD/RSUD-MKS/V/2015
Pihak ketiga : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat Rekanan : Komp. Pergudangan & Industri Parangloe Indah Blok L1 No.2,3 & 6 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000029584-7 Bank Sul-Sel Cabang Utama makassar
NPWP : 01.588.725.0.092.000

Debet ( Rp)
Kredit (Rp)

Belanja Bahan Obat - Obatan 5.2.2.02.04 77,184,679.00
SPM 69,115,372.00
Ppn 7,016,789.00
Pph. Ps.21 1,052,518.00
JUMLAH 77,184,679.00 77,184,679.00

Enam puluh sembilan juta seratus lima belas ribu tiga ratus tujuh puluh dua
Terbilang :
rupiah
(1). No.3275/RSUD-
MKS/IV/2015, tgl. 13 April 2015 dan BAP/PB/J No.3328/RSUD-MKS/IV/2015,
Penjelasan : :
tgl.14 April.
(2). No.2043/RSUD-MKS/III/2015, tgl.
13 April 2015 dan BAP/PB/J No.2129/RSUD-MKS/III/2015, tgl.16 April.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 01.588.725.0.092.000

SPM 17,038,552.00
Ppn 1,729,802.00
Pph. Ps.21 259,470.00
JUMLAH 19,027,824.00 19,027,824.00

Terbilang : Tujuh belas juta tigapuluh delapan ribu lima ratus lima puluh dua rupiah.
Penjelasan : : No.3891/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 27 April 2015 dan BAPPB/J No.4104/RSUD-

MKS/IV/2015, tgl.30 April 2015, terlampir.
.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek :GFQ906505
NPWP : 01.588.725.0.092.000


SPM 42,725,040.00
Ppn 4,337,567.00
Pph. Ps.21 650,635.00
JUMLAH 47,713,242.00 47,713,242.00

Terbilang : Empat puluh dua juta tujuh ratus dua puluh lima ribu empat puluh rupiah.
No.
Penjelasan : : 4355/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 07 Mei 2015 dan BA.Pemeriksaan & Penerimaan
Barang / Jasa No.4665/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 15 Mei 2015, terlampir.
Disetujui Oleh Diperiksa oleh Dibuat oleh


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043
043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.DOS NI ROHA
Alamat Rekanan : Jl.Prof.Ir.Sutami no.19 A Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000025433-7 Bank Sul-Sel Cabang Utama Makassar
NPWP : 01.588.725.0.092.000


SPM 6,865,450.00
Ppn 697,000.00
Pph.ps.22 104,550.00
JUMLAH 7,667,000.00 7,667,000.00

Terbilang : Enam juta delapan ratus enam puluh lima ribu empat ratus lima puluh rupiah.
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan belanja Barang
Persediaan RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan :
(1). No. 2384/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 20 Maret 2015
Penjelasan : : dan BAP/PB/J No. 2356/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 23 Maret 2015.
(2). No.2423/RSUD-MKS/III/2015, tgl.24
Maret 2015 dan BAP/PB/J No.2507/RSUD-MKS/III/2015, tgl.25 April 2015 ,
terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : 10 Juni 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : GFQ906510
Pihak ketiga : PT.DOS NI ROHA
Alamat Rekanan : Jl.Prof.Ir.Sutami no.19 A Makassar
NPWP : 01.301.911.2-062.000


SPM 8,851,595.00
Ppn 898,639.00
Pph.ps.22 134,796.00
JUMLAH 9,885,030.00 9,885,030.00

Terbilang Delapan juta delapan ratus lima puluh satu ribu lima ratus sembilan puluh
:
lima rupiah
Penjelasan : Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan belanja Barang
(1). No. 2343/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 19 Maret 2015
: dan BAP/PB/J No. 2712.A/RSUD-MKS/III/2015, tgl. 30 Maret 2015.
(2). No.3690/RSUD-MKS/IV/2015,
tgl.22 April 2015 dan BAP/PB/J No.3749/RSUD-MKS/IV/2015, tgl.23 April 2015 ,
terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043
FarIdah
Nip.19601216

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.MITRA SEJATI MEDIKA
Alamat Rekanan : Perum Purimas Kuta paradise Blok G7 No. 38, Surabaya
Nomor Rekening Bank : 142.00.1375900-5 BANK MANDIRI CABANG SURABAYA
NPWP : 02.993.553.3-615.000


SPM 21,654,048.00
Ppn 2,198,381.00
Pph.ps.22 329,757.00
JUMLAH 24,182,186.00 24,182,186.00

Dua puluh satu juta enam ratus lima puluh empat ribu empat puluh
Terbilang :
delapan rupiah
Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja barang
persediaan RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
Penjelasan : : 667/RSUD-MKS/II/2015 tanggal 06 februari 2015, BA. Pemeriksaan
Barang/Jasa : 730/RSUD-MKS/II/2015 tanggal 09 februari 2015 sesuai daftar
terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. UNITED DICO CITAS
Alamat Rekanan : Jl. Sungai Kelara 15 Makassar
Nomor Rekening Bank : 400-003-000000358.4 BANK SULSELBAR WIL.KOTA JAKARTA PUSAT
NPWP : 01.301.246.3-073.000


Belanja Bahan Obat-Obatan 5.2.2.02.04 1,814,865.00
SPM 1,625,129.00
Ppn 164,988.00
Pph.ps.22 24,748.00
JUMLAH 1,814,865.00 1,814,865.00
Terbilang : Satu juta enam ratus dua puluh lima ribu seratus dua puluh sembilan rupiah
Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan Belanja Bahan Material
RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No : 3386/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 15
Penjelasan : : April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 3442/RSUD-MKS/IV/2015
tanggal 16 April 2015 sesuai daftar terlampir

F aFraI rdI adha h

Nip.19601216
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. UNITED DICO CITAS
Alamat Rekanan : Jl. Sungai Kelara 15 Makassar
Nomor Rekening Bank : 400-003-000000358.4 BANK SULSELBAR WIL.KOTA JAKARTA PUSAT
NPWP : 01.301.246.3-073.000
Jumlah
(Rupiah)

SPM 17,754,905.00
Ppn 1,802,528.00
Pph.ps.22 270,379.00
JUMLAH F aFraI rdI adha h 19,827,812.00 19,827,812.00

Terbilang Nip.19601216 Tujuh belas juta tujuh ratus lima puluh empat ribu sembilan ratus lima rupiah.
Nip.19601216 :
F aFraI rdI adha h
Nip.19601216
Nip.19601216 Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan Belanja Bahan Material
RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No : 5404/RSUD-MKS/VI/2015 tanggal 03
Penjelasan : : Juni 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 5503/RSUD-MKS/VI/2015
tanggal 05 Juni 2015 sesuai daftar terlampir

F aFraI rdI adha h
Nip.19601216
Nip.19601216
F aFraI rdI adha h
Nip.19601216
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat Rekanan : Jl. Ir. Juanda No. 12 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000012519-4 BANK SULSEL CABANG MAKASAR
NPWP : 01.129.737.1-411.000


SPM 3,759,029.00
Ppn 381,627.00
Pph.ps.22 57,244.00
JUMLAH 4,197,900.00 4,197,900.00

Terbilang : Tiga juta tujuh ratus lima puluh sembilan ribu dua puluh sembilan rupiah
Penjelasan : : April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 4169/RSUD-MKS/V/2015
tanggal 04 Mei 2015 sesuai daftar terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 01.129.737.1-411.000


SPM 29,325,756.00
Ppn 2,977,234.00
Pph.ps.22 446,585.00
JUMLAH 32,749,575.00 32,749,575.00

Dua puluh sembilan juta tiga ratus dua puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh
Terbilang :
enam rupiah.
RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan : 1.No :
3274/RSUD-MKS/IV/2015, tanggal 13 April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Penjelasan : : Barang/Jasa No. 3442/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 14 April 2015.: 2.No.: 4025/RSUD-
MKS/IV/2015, tgl. 29 April 2015, BA.Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa No.
4604/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 13 Mei 2015. terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 01.129.737.1-411.000


SPM 2,807,250.00
Ppn 285,000.00
Pph.ps.22 42,750.00
JUMLAH 3,135,000.00 3,135,000.00

Terbilang : Dua juta delapan ratus tujuh ribu dua ratus lima puluh rupiah.
Penjelasan :
RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan No : 5215/RSUD-MKS/V/2015, tanggal
:
28 Mei 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa No.
5294/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 29 Mei 2015, terlampir.


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Tanggal SPM : ###
Pihak ketiga : PT. HARYA HUSADA PRATAMA
Alamat Rekanan : Kompleks BTN Pepabri Blok B. 10 N0. 1 Makassar
Nomor Rekening Bank : 138-003-000000170-0 BANK SULSEL CABANG DAYA MAKASSAR
NPWP : 02.557.501.0-812.000


SPM 6,553,008.00
Ppn 665,280.00
Pph.ps.22 99,792.00
JUMLAH 7,318,080.00 7,318,080.00

Terbilang : Enam juta lima ratus lima puluh tiga ribu delapan rupiah
Pembayaran atas belanja bahan habis pakai pada kegiatan Belanja barang
persediaan RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
Penjelasan : : 3441/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 16 April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa : 3482/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 17 April 2015 sesuai daftar
terlampir

FarIdah
FNip.19601216
arIdah Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : xxx/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VI/2015
Tanggal SPM :
Pihak ketiga : PT. HARYA HUSADA PRATAMA
Alamat Rekanan : Kompleks BTN Pepabri Blok B. 10 N0. 1 Makassar
Nomor Rekening Bank : 138-003-000000170-0 BANK SULSEL CABANG DAYA MAKASSAR
NPWP : 02.557.501.0-812.000


SPM 6,553,008.00
Ppn 665,280.00
Pph.ps.22 99,792.00
JUMLAH 7,318,080.00 7,318,080.00

Pembayaran atas belanja bahan habis pakai pada kegiatan Belanja barang
Terbilang : Enam juta lima
persediaan RSUDratus
Kotalima puluh sesuai
Makassar tiga ribu delapan
surat rupiah
pesanan No :
Barang/Jasa : 3482/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 17 April 2015 sesuai daftar
terlampir

Fa
rIda
FarIdah
FNip.19601216 h
aFraI rdIadha h Nip.19601216
Nip.19601216
Nip.19
60121
6 Faridah
dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH
Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 158/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IX/2015
Tanggal SPM : 17 September 2015 2015
Kas/Bank : Kas bendahara pengeluaran BLUD No. Cek : Tunai
Pihak ketiga : dr.Hj.Sri Rimayani M. Sp.KK ( PPTK BLUD RSUD Kota Makassar)
NPWP : 00.205.844.4.801.000

Belanja bahan pakai habis 5.2.2.02 3,120,000.00

Belanja barang persediaan 5.2.2.02.14
SPM 3,120,000.00
JUMLAH 3,120,000.00 3,120,000.00

Terbilang : Tiga juta seratus dua puluh ribu rupiah.
Pembayaran penggantian biaya rujukan parsial pasien yg menggunakan
jasa JKN-BPJS bulan Juni dan Juli 2015 ( belanja bhn pakai habis ) pd keg.
Belanja barang persediaan RSUD Kota Makassar, an. Akmaluddin, dkk,
Penjelasan : : sesuai daftar nama - nama pasien (masing - masing) terlampir.

Direktur RSUD Kota Makassar Pejabat Penatausahaan Keu Bendahara Pengeluaran
dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Fa r I d a h

Nip.19600306 199803 1 002 Nip.19601216 198593 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 110/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VIII/2015
Tanggal SPM : 11 Agustus 2015
Kas/Bank : Kas Bendahara Pengeluaran BLUD No. Cek : Tunai
NPWP : 00.205.844.4.801.000

Belanja bahan pakai habis 5.2.2.02

Belanja barang persediaan 5.2.2.02.14 1,680,000.00
SPM 1,680,000.00
JUMLAH 1,680,000.00 1,680,000.00

Terbilang : Satujuta enam ratus delapan puluh ribu rupiah.
Pembayaran penggantian biaya service cost pemakaian darah (bag),
belanja bhn pakai habis pd keg. Belanja barang persediaan an. Hasanuddin
dan Conde pasien Jamkesda Luar Wilayah, sesuai daftar terlampir.
Penjelasan : :


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 160/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IX/2015
Tanggal SPM : 21 September 2015 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea). No.Cek : CFM466074
NPWP : 00.205.844.4.801.000

Belanja bahan pakai habis 5.2.2.02 20,078,250.00

Belanja barang persediaan 5.2.2.02.14
SPM 20,078,250.00
JUMLAH 20,078,250.00 20,078,250.00

Terbilang : Dua puluh juta tujuh puluh delapan ribu dua ratus lima puluh rupiah.
Pembayaran penggantian biaya rujukan parsial pasien yg menggunakan
jasa JKN-BPJS bulan Mei, Juni dan Agustus 2015 ( belanja bhn pakai habis )
pd keg. Belanja barang persediaan RSUD Kota Makassar, an. Abd. Main,
Penjelasan : : dkk, sesuai daftar nama - nama pasien (masing - masing) terlampir.

Direktur RSUD Kota Makassar Pejabat Penatausahaan Keu Bendahara Pengeluaran
dr.Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH Fa r I d a h

Nip.19600306 199803 1 002 Nip.19601216 198593 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak Ketiga : CV. AIFA SUKSES MANDIRI
Alamat Rekanan : Tamangapa Raya III Komp. BHI Blok S. No. 1 Makassar
Nomor Rekening Bank : 138.003.000000267-6 (Bank Sulsel Cab. Pembantu Daya Makassar)
NPWP : 72.917.439.1-805.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 35,544,898.00
Ppn 3,608,619.00
Pph.ps.22 541,293.00
JUMLAH 39,694,810.00 39,694,810.00

Tiga puluh lima juta lima ratus empat puluh empat ribu delapan ratus sembilan
Terbilang :
puluh delapan rupiah
Pembayaran atas belanja Alat tulis kantor pada kegiatan Belanja Barang Persediaan
Penjelasan : : RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No.4802/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 19
Mei 2015, BAP/PB/J No. 4927/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 21 Mei 2015. Terlampir.


Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043
Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak Ketiga : PT.TEMPO
Alamat Rekanan : Jl. Ir. Sutami Kel. Parangloe Kec. Tamalanrea Makassar
Nomor Rekening Bank : 025-380-468.5 BANK BCA CABANG MAKASAR
NPWP : 01.301.808.0-062.000
Jumlah (Rupiah)
SPM 30,532,909.00
Ppn 3,099,788.00
Pph.ps.22 464,968.00
JUMLAH 34,097,665.00 34,097,665.00
Terbilang : Tiga puluh juta lima ratus tiga puluh dua ribu sembilan ratus sembilan rupiah
Penjelasan : : April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 4021/RSUD-MKS/IV/2015
tanggal 29 Apil 2015 sesuai daftar terlampir


Nip.196303081998031002 Nip. 19601216 198503 1 013 Nip. 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. TEKAD TEKNIK
Alamat Rekanan : Jl. Malengkeri Raya No. 7B Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000022289-1Bank Sul-Sel Cabang Utama Makassar
NPWP : 02.100.826.3-812.000

SPM 27,954,300.00
Ppn 2,838,000.00
Pph.ps.22 425,700.00
JUMLAH 31,218,000.00 31,218,000.00
Terbilang : Dua puluh tujuh juta sembilan ratus lima puluh empat ribu tiga ratus rupiah.
Persediaan RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan : No.
734/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 09 Februari 2015 dan BA .Pemeriksaan &
Penjelasan : :
Penerimaan Barang/Jasa No. 792/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 10 Februari 2015,
terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. PALAGIMATA MEDIKA ALTA
Alamat Rekanan : Jl. Malengkeri Raya No. 7B Makassar
Nomor Rekening Bank : 260.319.710-2 Bank Negara Indonesia Cabang Mattoangin
NPWP : 71.520.575.3.804.000


SPM 11,110,800.00
Ppn 1,128,000.00
Pph.ps.22 169,200.00
JUMLAH 12,408,000.00 12,408,000.00

Empat puluh delapan juta tujuh ratus tujuh puluh ribu empat ratus delapan
Terbilang :
puluh empat rupiah.
Pembayaran atas belanja barang Cetak pada kegiatan Belanja Barang Cetak dan
penggandaan RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan :
1.No : 49.A/RSUD-MKS/I/2015, tanggal 12 Januari 2015, BA. Pemeriksaan &
Penjelasan : Penerimaan Barang/Jasa No. 1013/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 16 Pebruari 2015.:
2.No. 3560/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 20 April 2015, BA.Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No. 4030/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 29 April 2015.
terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. PALAGIMATA MEDIKA ALTA
Alamat Rekanan : Jl. BTN Tabaria Blok C2/1 Makassar
Nomor Rekening Bank : 260.319.710-2 Bank Negara Indonesia Cabang Mattoangin
NPWP : 71.520.575.3.804.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 15,222,727.00
Ppn 1,545,455.00
Pph.ps.22 231,818.00
JUMLAH 17,000,000.00 17,000,000.00

Lima belas juta dua ratus dua puluh dua ribu tujuh ratus dua puluh tujuh
Terbilang :
rupiah.
Persediaan RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan :
Penjelasan : .No :4421/RSUD-MKS/V/2015, tanggal 08 Mei 2015, BA. Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No.4512/RSUD-MKS/VI/2015, tgl.11 Mei 2015, .
terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek: CF J813945
Pihak ketiga : CV. BOSE MANAGEMENT
Alamat Rekanan : Jl.Maccini sawah No. 48 makassar.
Nomor Rekening Bank : 0343-01-000957-30-8 Bank Rakyat Indonesia Cabang makassar.
NPWP : 03.289.042.8-805.000
Belanja Barang Cetak dan Penggandaan 5.2.2.06

Belanja Barang Cetak. 5.2.2.06.01 54,464,500.00
SPM 48,770,484.00
Ppn 4,951,318.00
Pph.ps.22 742,698.00
JUMLAH 54,464,500.00 54,464,500.00

Empat puluh delapan juta tujuh ratus tujuh puluh ribu empat ratus delapan puluh
Terbilang :
empat rupiah.
penggandaan RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan :
1.No : 49.A/RSUD-MKS/I/2015, tanggal 12 Januari 2015, BA. Pemeriksaan &
Penjelasan : Penerimaan Barang/Jasa No. 1013/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 16 Pebruari 2015.:
2.No. 3560/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 20 April 2015, BA.Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No. 4030/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 29 April 2015. terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043
Jl.Perintis Kemerdekaan Km.14, Telp. 0411-513127, Fax. 0411 - 587256 Makassar

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek: CFM388110
Pihak ketiga : CV. BOSE MANAGEMENT
Alamat Rekanan : Jl.Maccini sawah No. 48 makassar.
Nomor Rekening Bank : 0343-01-000957-30-8 Bank Rakyat Indonesia Cabang makassar.
NPWP : 03.289.042.8-805.000
Jumlah
(Rupiah)
Belanja Barang Cetak dan Penggandaan 5.2.2.06

Belanja Barang Cetak 5.2.2.06.01 11,133,750.00
SPM 9,969,767.00
Ppn 1,012,159.00
Pph.ps.22 151,824.00
JUMLAH 11,133,750.00 11,133,750.00

Sembilan juta sembilan ratus enam puluh sembilan ribu tujuh ratus enam puluh
Terbilang :
tujuh rupiah.
penggandaan RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan : .No. 4183/RSUD-
Penjelasan : MKS/V/2015, tgl.04 Mei 2015, BA.Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa No.
5621/RSUD-MKS/VI/2015, tgl. 09 Juni 2015, terlampir


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : CV. AIR REHABILITATION CENTER
Alamat Rekanan : Jl. Kerukunan Utara G 129 Tamalanrea Makassar
Nomor Rekening Bank : 152.05.1010444-7 Bank Mandiri Cabang makassar
NPWP : 72.921.652.3-805.000
Jumlah
(Rupiah)

SPM 20,438,750.00
Ppn.dn 2,075,000.00
Pph.ps.22 311,250.00
JUMLAH 22,825,000.00 22,825,000.00

Dua pulu juta empat ratus tiga puluh delapan ribu tujuh ratus lima puluh
Terbilang :
rupiah.
1.No. 4046/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. 30 April 2015 dan BA .Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No. 4171/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 04 Mei 2015,
Penjelasan :
2. No. 4662/RSUD-MKS/V/2015, tgl.15 Mei 2015 dan BA. Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No.4722/RSUD-MKS/V/2015, Tgl.18 Mei 2015, terlampir.


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.MELIA MUTIARA MEDIKA
Alamat Rekanan : Jl. Timor No. 86 Makassar.
Nomor Rekening Bank : 130.003.000029360-7 Bank SulSel Cab. Makassar
NPWP : 02.702.210.2-801.000
Jumlah
(Rupiah)

Belanja Barang Persediaan 5.2.2.01.14 5,299,800
SPM 4,745,730
Ppn.dn 481,800
Pph.ps.22 72,270
JUMLAH 5,299,800 5,299,800

Terbilang : Empat juta tujuh ratus empat puluh lima ribu tujuh ratus tiga puluh rupiah.
Persediaan RSUD Kota Makasar, sesuai Surat pesanan No:
Penjelasan : 5093/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 25 Mei 2015 dan BA .Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa No.5152/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 27 Mei 2015, terlampir.


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.PARIT PADANG GLOBAL
Alamat Rekanan : Jl.Ir.Sutami Parangloe Indah Blok H.3/1 Makassar
NPWP : 02.998.520.7-007.000


SPM 12,706,500.00
Ppn 1,290,000.00
Pph.ps.22 193,500.00
JUMLAH 14,190,000.00 14,190,000.00

Terbilang : Dua belas juta tujuh ratus enam ribu lima ratus rupiah
Penjelasan : : No. 4930/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 21 Mei 2015 dan
BAP/PB/J No.4994/RSUD-MKS/V/2015, tgl. 22 Mei 2015.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip: 19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.MENSA BINASUKSES
Alamat Rekanan : Jl.Ir.Sutami No.19 A Makassar
NPWP : 01.315.708.6-007.000


Belanja Bahan Obat-obatan 5.2.2.02.04 88,302,455.00
SPM 79,070,834.00
Ppn 8,027,496.00
Pph.ps.22 1,204,125.00
JUMLAH 88,302,455.00 88,302,455.00

Tujuh puluh sembilan juta tujuh puluh ribu delapan ratus tiga puluh empat
Terbilang :
rupiah
Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan Belanja Bahan
Material RSUD Kota Makassar sesuai Surat Pesanan :
(1). No.2142/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 16 Maret 2015, BA.
Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 2344/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 19
Maret 2015 (2). No.3559/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 20 April
Penjelasan : :
2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa : 3889/RSUD-MKS/IV/2015
tanggal 27 April 2015, dan sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) N0. 3118/RSUD-
MKS/IV/2015 tgl. 20 April 2015, BA.Pemeriksaan & Penerimaan Barang /Jasa
No.3332/RSUD-MKS/IV/2015, tgl. terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043
x

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
Alamat Rekanan : Jl.DR.Sutomo No.38 Makassar
Nomor Rekening Bank : 152.009.7011445 Bank Mandiri Cabang Makassar
NPWP : 01.061.184.6-051.000


SPM 3,560,775.00
Ppn 361,500.00
Pph.ps.22 54,225.00
JUMLAH 3,976,500.00 3,976,500.00

Terbilang : Tiga juta lima ratus enam puluh ribu tujuh ratus tujuh puluh lima rupiah
Pembayaran atas belanja bahan Obat-Obatan pada kegiatan Belanja Bahan
Material RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
Barang/Jasa :3267/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal10 April 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. MAHKOTA RAJAWALI PERKASA
Alamat Rekanan : Jl. Anggrek III No. 08 Makassar
NPWP : 03.079.725.2-805.000


SPM 11,667,997
Ppn 1,184,568
Pph.ps.22 177,685
JUMLAH 13,030,250 13,030,250

Sebelas juta enam ratus enam puluh tujuh ribu sembilan ratus sembilan
Terbilang :
puluh tujuh rupiah.
Penjelasan : : Pembayaran Belanja Bahan Pakai Habis pad a Kegiatan Belanj a Barang Persediaan
RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No : 047.B/RSUD-MKS/I/2015, tgl. 12 Januari

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043
AH KOTA MAKASSAR
AKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR
merdekaan Km. 14 Telp. 0411-513127 Fax. 0411-587256 Makassar
TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 03.079.725.2-805.000

Seb Debet ( Rp) Kredit (Rp)
elas
juta
Belanja Bahan Pakai Habis ena 5.2.2.01
Belanja Barang Persediaan m 5.2.2.01.14 13,030,250
ratu
SPM 11,667,997
s
Ppn ena 1,184,568
Pph.ps.22 m 177,685
pulu
h
tuju
JUMLAH h 13,030,250 13,030,250
ribu
Terbilang :
sem
Penjelasan : : Pem
bila
bayar
n
an
ratu
Belan
s
ja
sem
Baha
Disetujui oleh bila
n Diperiksa oleh Dibuat oleh
n
Pakai
Direktur RSUD Kota makassar Habis Pejabat Penatausahaan Keu. Bendahara Pengeluaran
pulu
Selaku Pengguna Anggaran pad
h a BLUD BLUD
Kegia
tuju
tan
h
Belan
FarIdah rupi
ja
Nip.19601216 ah.
Bara
ng
Pers
dr,Muhammad Rusly, M.Kes ediaa Trisnode, SH Faridah
Nip.19630308 199803 1 002 n Nip.19601216 198503 1 013Nip.19681231 198803 2 043
RSU
D
Kota
Maka
ssar,
sesu
ai
Surat
Pesa
nan
No :
047.
B/RS
UD-
MKS/
I/201
5, tgl.
12
Janu
ari
2015
dan
BA.
Pem
eriks
aan
&
Pene
rimaa
n
Bara
ng /
Jasa
No.
2865/
RSU
D=M
KS/III
/2015

TAHUN ANGGARAN 2015
NPWP : 03.079.725.2-805.000


SPM 11,667,997
Ppn 1,184,568
Pph.ps.22 177,685
JUMLAH 13,030,250 13,030,250

Sebelas juta enam ratus enam puluh tujuh ribu sembilan ratus sembilan
Terbilang :
puluh tujuh rupiah.
Penjelasan : : Pembayaran Belanja Bahan Pakai Habis pad a Kegiatan Belanj a Barang Persediaan
RSUD Kota Makassar, sesuai Surat Pesanan No : 047.B/RSUD-MKS/I/2015, tgl. 12 Januari

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : CV. Mitra Jaya Lestari
Alamat Rekanan : Jl. Nuri LR. 300 No. 47 Makassar
Nomor Rekening Bank : 152.00.1450601-4 Bank Mandiri Cabang Kartini
NPWP : 02.853.498.0.804.000
Belanja Barang Persediaan 5.2.2.01

Belanja Bahan Pakai Habis 5.2.2.01.04 26,708,000.00
SPM 23,915,800.00
Ppn 2,428,000.00
Pph.ps.22 364,200.00
JUMLAH 26,708,000.00 26,708,000.00

Terbilang : Dua puluh tiga juta sembilan ratus lima belas ribu delapan ratus rupiah.
Penjelasan : Pembayaran atas belanja bahan Pakai Habis pada kegiatan Belanja Barang
Persediaan RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
: 4428/RSUD-MKS/V/2015 tanggal 08 Mei 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa :4472/RSUD-MKS/V/2015, tanggal 11 Mei 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.ANUGERAH PHARMINDO LESTARI
Alamat Rekanan : Jl. Kima Raya 1/10 Makassar
NPWP : 01.369.518.4.092.000

Belanja Bahan / Material 5.2.2.02

SPM 19,778,760.00
Ppn 2,007,996.00
Pph.ps.22 301,199.00
JUMLAH 22,087,955.00 22,087,955.00

Sembilan belas juta tujuh ratus tujuh puluh delapan ribu tujuh ratus enam
Terbilang :
puluh rupiah.
Penjelasan : Pembayaran atas belanja bahan Obat-obatan pada kegiatan Belanja Bahan /
Material RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan :
1. No.1321/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 24 Februari 2015, BA. Pemeriksaan &
Penerimaan Barang/Jasa No. 1356/RSUD-MKS/II/2015, tgl. 25 Februari 2015
:
2 .No.1689/RSUD-MKS/III/2015 tanggal 05 Maret 2015, BA.
Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa No:
2346/RSUD-MKS/III/2015, tanggal 19 Maret 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. ANTAR MITRA SEMBADA
Alamat Rekanan : Jl. Ir. Sutami No. 19 A. Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000025100-9 Bank SulSel Cabang Wilayah Kota Jakarta
NPWP : 01.345.766.8.062
Jumlah (Rupiah)

SPM 10,204,274.00
Ppn 1,035,967.00
Pph.ps.22 155,395.00
JUMLAH 11,395,636.00 11,395,636.00

Terbilang : Sepuluh juta dua ratus empat ribu dua ratus tujuh puluh empat rupiah.
: 3393/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 15 April 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa 4027/RSUD-MKS/IV/2015, tanggal 29 April 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea)No.Cek : GFQ906524
Pihak ketiga : PT. MERAPI UTAMA PHARMA
Alamat Rekanan : JL. KIMA 7. J-3B MAKASSAR
Nomor Rekening Bank : 130.003.000012172-5 Bank SulSel Cabang Utama Makassar
NPWP : 01.313.257.6.073.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 42,856,562.00
Ppn 4,350,920.00
Pph.ps.22 652,638.00
JUMLAH 47,860,120.00 47,860,120.00

Empat puluh dua juta delapan ratus lima puluh enam ribu lima ratus enam
Terbilang :
puluh dua rupiah.
3215/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 09 April 2015, BA. Pemeriksaan &
:
Penerimaan Barang/Jasa 4356/RSUD-MKS/V/2015, tanggal 07 Mei 2015,
Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL
Alamat Rekanan : JL. LETJEN ANDI MAPPAODDANG NO. 50 MAKASSAR.
Nomor Rekening Bank : 030.01.10004.001 BANK CIMB NIAGA CABANG MAKASSAR
NPWP : 01.300.861.0.054.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 5,945,819.00
Ppn 603,636.00
Pph.ps.22 90,545.00
JUMLAH 6,640,000.00 6,640,000.00

Lima juta sembilan ratus empat puluh lima ribu delapan ratus sembilan belas
Terbilang :
rupiah
Barang/Jasa No. 4106/RSUD-MKS/IV/2015, tanggal 30 April 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT. KALLISTA PRIMA
Alamat Rekanan : Jl.Sultan Alauddin I No. 16 Makassar
Nomor Rekening Bank : 025.381.8066 Bank BCA Ahmad Yani Cabang Makassar
NPWP : 01.317.055.0.062.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 16,392,370.00
Ppn 1,664,200.00
Pph.ps.22 249,630.00
JUMLAH 18,306,200.00 18,306,200.00

Enam belas juta tiga ratus sembilan puluh dua ribu tiga ratus tujuh puluh
Terbilang :
rupiah.
Barang/Jasa No. 3793/RSUD-MKS/IV/2015, tanggal 24 April 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : CFM388101
Pihak ketiga : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Kota Makassar.
NPWP : 00.205.844.4.801.000
Jumlah (Rupiah)
Ppn 69,857,412.00
Pph.ps.22 10,478,611.00
SPM 80,336,023.00
JUMLAH 80,336,023.00 80,336,023.00

Terbilang : Delapan puluh juta tigaratus tiga puluh enam ribu dua puluh tiga rupiah.
Penjelasan : Penyetoran pajak atas belanja bahan pakai habis an. PT. United Dico Citas dkk,
: sesuai daftar rincian, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : PT.PARAZELSUS INDONESIA
Alamat Rekanan : Jl.A.Mappanyukki no.41 Makassar.
Nomor Rekening Bank : 400.003.000000261-8 Bank SulSel Wil. Kota Jakarta Selatan
NPWP : 01.868.116.3.056.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 22,499,032.00
Ppn 2,284,166.00
Pph.ps.22 342,625.00
JUMLAH 25,125,823.00 25,125,823.00

Dua puluh dua juta empat ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga puluh
Terbilang :
dua rupiah.
Pembayaran atas belanja bahan Obat-obatan pada kegiatan Belanja Bahan /
Penjelasan : Material RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No :
3119/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 08 April 2015, BA. Pemeriksaan &
:
Penerimaan Barang/Jasa No.4108/RSUD-MKS/IV/2015, tanggal 30 April 2015,
Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Pihak ketiga : CV. SOLUS MEDITAL PRATAMA
Alamat Rekanan : Jl. A.P. Pettarani Komp. IDI Blok GA.5/1 Makassar
Nomor Rekening Bank : 130.003.000022312-9 Bank SulSel Cabang Makassar.
NPWP : 02.385.567.9-805.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 5,907,537.00
Ppn 599,750.00
Pph.ps.22 89,963.00
JUMLAH 6,597,250.00 6,597,250.00

Terbilang : Lima juta sembilan ratus tujuh ribu lima ratus tiga puluh tujuh rupiah
Penjelasan : Pembayaran atas belanja bahan pakai habis pada kegiatan Belanja Barang Persediaan
RSUD Kota Makassar sesuai surat pesanan No : 5573/RSUD-MKS/VI/2015 tanggal 08
: Juni 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan Barang/Jasa No.
5623/RSUD-MKS/VI/2015, tanggal 09 Juni 2015, Terlampir.

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.Tamalanrea) No.Cek : CFM388117
Pihak ketiga : DR. Xey Truly Dasril
Alamat Rekanan :
Nomor Rekening Bank : 0642-01.000781-53-7 Bank Rakyat Indonesia Kanca panakukang
NPWP :
Jumlah (Rupiah)

SPM 9,900,000.00
Ppn -
Pph.ps.22 -
JUMLAH 9,900,000.00 9,900,000.00

Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus ribu rupiah.
Penjelasan : Pembayaran atas biaya pemeriksaan Hispatology dan Citology pasien BPJS
pada kegiatan Belanja Barang Persediaan RSUD Kota Makassar sesuai
:
daftar pasien an. Nurafiat dkk (12 org) terlampir .

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab.TamalanreNo.Cek : GFQ90791
Pihak ketiga : UPTD Transfusi Darah Prov. SulSel
Alamat Rekanan : Jl.Perintis Kemerdekaan Km. 11 makassar
Nomor Rekening Bank : 130.002-26955-5 Bank SulSelbar Cab. Utama Makassar.
NPWP : 00.415.696.4.801.000
Jumlah (Rupiah)

SPM 24,900,000.00
Ppn -
Pph.ps.22 -
JUMLAH 24,900,000.00 24,900,000.00

Terbilang : Dua puluh empat juta sembilan ratus ribu rupiah.
Penjelasan : Pembayaran atas biaya service cost pemakaian darah (bag) bagi peserta
Jamkesda Luar Wilayah dan BPJS bulan Mei 2015 pada kegiatan Belanja
: Barang Persediaan RSUD Kota Makassar sesuai daftar nama-nama pasien
terlampir .

FarIdah
Nip.19601216

Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SP: 068/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VII/2015
Tanggal : 01 Juli 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar No.Cek : GFQ906523
Pihak keti: PT. ANTAR MITRA
Alamat R : Jl. Ir. Sutami No. 19 A. Makassar
Nomor Re: 130.003.000025100-9 Bank SulSel Cabang Wilayah Kota Jakarta
NPWP : 01.345.766.8.062

g Kredit (Rp)
( Rp)

Belanja Bahan Obat-obatan 5.2.2.02.04 ###
SPM ###
Ppn ###
Pph.ps.22 ###
JUMLAH ### ###

Sepuluh juta dua ratus empat ribu dua
Terbilang :
ratus tujuh puluh
surat pesanan No empat
: rupiah.
Penjelasa 3393/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 15 April
:
n: 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa 4027/RSUD-MKS/IV/2015,
Disetujui oleh Diperiksa Dibuat oleh

oleh
Direktur RSUD Kota makassar Bendahara Pengeluaran
Pejabat Penatausahaan Keu.
FarIdah
Nip.19601216
dr,Muhammad Rusly, M.KesTrisnode, SH Faridah

Nip.19630308 199803 Nip.19601216
1 002 198503
Nip.19681231
1 013 198803 2 043
Kota Jakarta

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SP: 068/SPM-BLUD/RSUD-MKS/VII/2015
Tanggal : 01 Juli 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar No.Cek : GFQ906523
Pihak keti: PT. ANTAR MITRA
Alamat R : Jl. Ir. Sutami No. 19 A. Makassar
Nomor Re: 130.003.000025100-9 Bank SulSel Cabang Wilayah Kota Jakarta
NPWP : 01.345.766.8.062

g Kredit (Rp)
( Rp)

Belanja Bahan Obat-obatan 5.2.2.02.04 ###
SPM ###
Ppn ###
Pph.ps.22 ###
JUMLAH ### ###

Sepuluh juta dua ratus empat ribu dua
Terbilang :
ratus tujuh puluh
surat pesanan No empat
: rupiah.
Penjelasa 3393/RSUD-MKS/IV/2015 tanggal 15 April
:
n: 2015, BA. Pemeriksaan & Penerimaan
Barang/Jasa 4027/RSUD-MKS/IV/2015,
Disetujui oleh Diperiksa Dibuat oleh

oleh
Direktur RSUD Kota makassar Bendahara Pengeluaran
Pejabat Penatausahaan Keu.
FarIdah
Nip.19601216
dr,Muhammad Rusly, M.KesTrisnode, SH Faridah

Nip.19630308 199803 Nip.19601216
1 002 198503
Nip.19681231
1 013 198803 2 043
Kota Jakarta

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 254/SPM-BLUD/RSUD-MKS/XII/2015
Tanggal SPM : 07 Desember 2015
Kas/Bank : Bank BLUD RSUD Kota Makassar (BRI Cab. Tamalanrea) No. Cek : CFN465319
NPWP : 00.205.844.4.801.000


SPM 37,474,800.00
JUMLAH 37,474,800.00 37,474,800.00

Tiga puluh tujuh juta empat ratus tujuh puluh empat ribu delapan ratus
Terbilang :
rupiah.
Pembayaran penggantian biaya rujukan parsial pada keg. Belanja barang
persediaan untuk pelayanan JKN-BPJS bulan September s/d Nopember 2015
Penjelasan : : an. Fathiyah Tuhfailah dkk, sesuai daftar nama-nama pasien masing-masing
terlampir.


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor SPM : 249/SPM-BLUD/RSUD-MKS/XII/2015
Tanggal SPM : 02 Desember 2015
Kas/Bank : Kas Bendahara BLUD RSUD Kota Makassar No. Tunai
NPWP : 00.205.844.4.801.000


SPM 1,300,000.00
JUMLAH 1,300,000.00 1,300,000.00

Terbilang : Satu juta tiga ratus ribu rupiah.
Pembayaran biaya service cost pemakaian darah pada keg. Belanja barang
Penjelasan : : persediaan untuk pasien JKN-BPJS bulan Nopember 2015 yg dilayani pada
PMI an. Olyvia dan Ny. Nurmia, sesuai daftar terlampir.


Nip.19630308 199803 1 002 Nip.19601216 198503 1 013 Nip.19681231 198803 2 043

A Pia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A Pia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KWITANSI

Nomor SPM : 006/SPM-BLUD/RSUD-MKS/IV/2015

Tahun Anggaran : 2015

Makassar, 17 April 2015

dr. Muhammad Rusly, M.Kes Faridah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 60,142,500 Rp 60,142,500.00

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 5,157,500.00 5,157,500.00

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 83,418,416 Rp 83,418,416.00

Disetujui Oleh Dibuat Oleh

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 13,950,300 Rp 13,950,300.00

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 6,946,860 Rp 6,946,860.00

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 14,779,700 Rp 14,779,700.00

Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

dr. Muhammad Rusly, M.Kes

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Belanja Perawatan kend. Bermotor 5.2.2.05.01 Rp 7,327,377.00 Rp 7,327,377.00

JUMLAH Rp 7,327,377 Rp 7,327,377.00

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 31,171,525 Rp 31,171,525.00

Terbilang : Duapuluh tujuhjuta sembilanratus duabelasribu enamratus delapanpuluh empatrupiah.

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 60,289,697 Rp 60,289,697.00

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH Rp 8,089,902 Rp 8,089,902.00

Disetujui oleh Diverifikasi Oleh Dibuat oleh

dr. Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH FarIdah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 2,475,000.00 2,475,000.00

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 24,467,105.00 24,467,105.00

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

dr.Muhammad Rusly,M.Kes Trisnode, SH Faridah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 10,395,000.00 10,395,000.00

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

dr.Muhammad Rusly,M.Kes Trisnode, SH Faridah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 38,317,342.00 38,317,342.00

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

dr.Muhammad Rusly,M.Kes Trisnode, SH Faridah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

JUMLAH 47,921,590.00 47,921,590.00

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

dr.Muhammad Rusly,M.Kes Trisnode, SH Faridah

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Sub Kegiatan Kode Rekening Jumlah (Rupiah)

JUMLAH Rp 8,089,902 Rp 8,089,902.00

Disetujui oleh Diperiksa Oleh Dibuat oleh

dr,Muhammad Rusly, M.Kes Trisnode, SH FarIdah