PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : …………….. /BKU-APBD /TB- /2020

Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.20.1.02

Unit Organisasi : 1.20.1.02.1
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, uang sejumlah : Rp 387,500.00
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran :

Program : 47 Program Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan : 20 Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK)
Kode Rekening : 5.2.2.34.01 Belanja barang dan jasa Dana BOK
Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas dalam daerah petugas puskesmas dalam rangka
konsultasi Program TB Paru tanggal 22 Juni 2020

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak

Nama : Lusiyanti,SKM - Pajak PPN Rp. -
Alamat : Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang - Pajak PPh Ps. 21 Rp.
Jumlah Rp. -

Yang menerima barang, Bendahara BLU Tanjung Bintang,

Pemeriksa Pekerjaan tersebut diatas UPT Puskesmas RI Tanjung Bintang Kepala UPT.Puskesmas RI Tanjung Bintang

Ahmad Solich Annas M, S. Farm, Apt Darmawan, SKM, M.Kes

NIP. 19781002 201001 1 011 NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS KONSULTASI PROGRAM TB Paru
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG BULAN MEI 2020
TANGGAL : 22-Jun-20
NOMOR : 445/ / IV.03 VI / 2020

PANGKAT / TANGGAL
NO. NAMA / NIP TUJUAN PERINCIAN / JUMLAH (RP) TANDA TANGAN
GOLONGAN KEGIATAN

1 Lusiyanti,SKM III A / Penata Muda Dinas Kesehatan 22-Jun-20 1 or x 1 hr x Rp. 387,500 = Rp. 387,500 1……………………
NIP. 19861125 201902 2 002 Kabupaten
Lampung Selatan

JUMLAH Rp. 387,500

Mengetahui / Menyetujui Bendahara BLU Tanjung Bintang,

Ka. UPT Puskesmas RI Tanjungbintang UPT Puskesmas RI Tanjungbintang Yang Menerima

DARMAWAN, SKM,M.Kes AHMAD SOLICH ANNA LUSIYANTI,SKM

NIP. 19720603 199302 1 001 NIP. 19781002 201001 1 011 NIP. 19861125 201902 2 002