1 OPD UPTD Puskesmas Lahewa

2 Kabupaten Kabupaten Nias Utara

3 KA. PUSKESMAS dr. ALEXSIUS HALIM
4 PANGKAT (PPTK) Penata Muda Tk. I
5N I P NIP. 19881208 201903 1 004
6 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Lahewa
7 Wilayah Lahewa
8 Wilayah (diulang) Lahewa
9 NAMA BENDAHARA OBERI LASE,A.Md
10 PANGKAT (BEND) Pengatur II/c
11 NIP (BEND) NIP. 19911026 201903 1 014
12 Jabatan Bendahara Dana JKN
13 UPTD Puskesmas Lahewa
14 Kab. Nias Utara

15 Tahun Anggaran Tahun Anggaran 2022

16 KA. BPKPAD YA'ADIL TELAUMBANUA, SKM,MKM

17 PANGKAT Pembina Utama Muda
18 NIP 19681027 198902 1 001
19 JABATAN Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran,

20 Tempat Tujuan DINAS KESEHATAN

21 Kode Kegiatan 1.02.02.2.02

22 Kode Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.26
23 Kode Rekening SIPD 5.1.02.04.01.0003
24 Kode Rekening SIMDA 5 . 2 . 1 . 23 . 03

25 Selama 01 (satu) hari

26 Dari tanggal 15 Oktober 2022
27 s/d tanggal 15 Oktober 2022

28 Tgl. Surat Tugas 15 Oktober 2022

29 Nomor Surat Tugas /800

30 Kode Surat Tugas /Peg/2022

31 Kode SPD

32 Uraian Surat Tugas Konsultasi Rasio Rujukan Bulan 10

UPTD Puskesmas Lahewa dan
Mengantar Laporan Pengklaiman

Catatan :
* Edit yang sudah diwarnai di MENU, sesuaikan format penulisan diatas;
* Tanda Terima jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tu
* Surat Tugas jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tuga
* SPD depan jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tugas
* SPD Belakang jangan diganggu atau diedit, cukup dengan menuliskan nama pejabat yang dikunjun
* Laporan Perjalanan Dinas jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah pese
kecuali pada kolom G baris 20 diedit apabila 2 (dua) hari pelaksanaan tugas.
 Jangan melewati warna kuning

Edit yang
diwarnai kuning

ai jumlah peserta Surat Tugas;

jumlah peserta Surat Tugas;
umlah peserta Surat Tugas;
ama pejabat yang dikunjungi;
unhide sesuai jumlah peserta Surat Tugas,
 Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rek. S I P D : 5.1.02.04.01.0003
Kode Rek. SIMDA : 5 . 2 . 1 . 23 . 03

TANDA TERIMA PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Dana JKN pada UPTD Puskesmas Lahewa
Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2022
Di : LAHEWA
Uang Sebesar : Rp 300,000
#NAME?
Yaitu : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam kota kepada MARKUS
DAMAI SABAR ZALUKHU dkk dalam rangka Konsultasi Rasio
Rujukan Bulan 10 UPTD Puskesmas Lahewa dan Mengantar
Laporan Pengklaiman di DINAS KESEHATAN yang dilaksanakan
selama 01 (satu) hari.

Sesuai Surat Tugas Nomor :

/800 /Peg/2022, Tanggal 15 Oktober 2022
Dengan Rincian :

No. N a m a / N I P / NRPTT Jabatan Vol. Satuan Jumlah Tanda Tangan

1. MARKUS DAMAI SABAR ZALUKH Staf UPTD 1 Hari 150,000 150,000

Puskesmas
19950205 202203 1 008 Lahewa

1.
2. IMAN KARYANI ZEGA Staf UPTD 1 Hari 150,000 150,000
Puskesmas
− Lahewa

2.
Total 300,000

Lahewa

Setuju Bayar : Dibayar Oleh : Yang Menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Dana JKN UPTD
Lahewa, Puskesmas Lahewa,

dr. ALEXSIUS HALIM OBERI LASE,A.Md N a m a : MARKUS DAMAI

Penata Muda Tk. I Pengatur II/c SABAR ZALUKHU
dkk
NIP. 19881208 201903 1 004 NIP. 19911026 201903 1 014 Jabatan : Staf UPTD
Puskesmas Lahewa
Alamat : Lotu
Nomor Rek: 272 02 09
Mengetahui / Menyetujui : 00000000
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran,

YA'ADIL TELAUMBANUA, SKM,MKM

Pembina Utama Muda
19681027 198902 1 001
 SURAT TUGAS
Nomor : /800 /Peg/2022

1. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias Utara, dengan ini menugaskan
kepada :
a. Nama : MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU
NIP : 19950205 202203 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lahewa

b. Nama : IMAN KARYANI ZEGA

NIP : −
Pangkat/Gol. Ruang : −
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lahewa

Untuk : Konsultasi Rasio Rujukan Bulan 10 UPTD Puskesmas

Lahewa dan Mengantar Laporan Pengklaiman di DINAS
KESEHATAN.

Selama : 01 (satu) hari

Tanggal berangkat : 15 Oktober 2022
Tanggal harus kembali : 15 Oktober 2022

2. Selesai melaksanakan tugas, wajib menyampaikan laporan kepada Pejabat yang

menugaskan.
3. Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Lahewa
Pada Tanggal : 15 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lahewa

dr. ALEXSIUS HALIM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19881208 201903 1 004
 Lembar :
Nomor : /800 /Peg/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias Utara
perintah
2. Nama, NIP, Pangkat (Gol. a. MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU
Ruang) dan Jabatan 19950205 202203 1 008
Pegawai yang diperintah
Penata Muda
Staf UPTD Puskesmas Lahewa

b. IMAN KARYANI ZEGA

−
−
Staf UPTD Puskesmas Lahewa

3. Perjalanan Dinas yang DINAS KESEHATAN

diperintahkan
Transportasi yang Transportasi Umum (PP).
digunakan
4. Perjalanan Dinas Selama : 01 (satu) hari
direncanakan Dari tanggal : 15 Oktober 2022
s/d tanggal : 15 Oktober 2022
5. Maksud mengadakan Konsultasi Rasio Rujukan Bulan 10 UPTD Puskesmas
perjalanan Lahewa dan Mengantar Laporan Pengklaiman

6. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Dinas DPA JKN pada UPTD Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening S I P D : 5.1.02.04.01.0003
Kode Rekening SIMDA : 5 . 2 . 1 . 23 . 03
7. Keterangan Lihat sebelah

Dikeluarkan : Lahewa
Pada Tangga : 15 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

dr. ALEXSIUS HALIM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19881208 201903 1 004
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Lahewa
Ke : DINAS KESEHATAN

Pada Tanggal : 15 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

dr. ALEXSIUS HALIM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19881208 201903 1 004
II. Tiba di : DINAS KESEHATAN Berangkat dari : DINAS KESEHATAN

Pada Tanggal : 15 Oktober 2022 Ke : UPTD Puskesmas Lahewa

Pada tanggal : 15 Oktober 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Lahewa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 15 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

dr. ALEXSIUS HALIM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19881208 201903 1 004
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias Utara

Dari : - MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU
- IMAN KARYANI ZEGA
Nomor ST : /800 /Peg/2022
Tanggal : 15 Oktober 2022
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Dalam Kota

Dengan hormat,
Bersama ini kami laporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Lahewa
hasil perjalanan dinas dalam kota yang kami laksanakan di DINAS KESEHATAN
pada Tanggal 15 Oktober 2022 , sebagai berikut:

1. Dasar
Surat Tugas (SPT) Nomor : /800 /Peg/2022
Tanggal 15 Oktober 2022

2. Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Kota

Konsultasi Rasio Rujukan Bulan 10 UPTD Puskesmas Lahewa dan Mengantar Laporan
Pengklaiman di DINAS KESEHATAN.

3. Hasil
- Telah terlaksana dengan baik.

4. Saran
- Pelaksanaan tupoksi agar dilaksanakan dengan displin dan bertanggungjawab.

5. Demikian hal ini kami sampaikan, atas saran dan petunjuk kami ucapkan
terimakasih.

Lahewa 15 Oktober 2022

Yang Melapor,

1. ( MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU )

2. ( IMAN KARYANI ZEGA )

ntar Laporan

ngjawab.

mi ucapkan

ALUKHU )