1 OPD UPTD Puskesmas Lahewa

2 Kabupaten Kabupaten Nias Utara

3 KA. PUSKESMAS HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM
4 PANGKAT (PPTK) Penata
5N I P NIP. 19820411 200801 1 002
6 Jabatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa
7 Wilayah Lahewa
8 Wilayah (diulang) Lahewa,
9 NAMA BENDAHARA apt. COSMAS B ZEBUA, S.Farm
10 PANGKAT (BEND) Penata Muda Tk. I (III/b)
11 NIP (BEND) NIP. 19950926 202203 1 006
12 Jabatan Bendahara Dana JKN
13 UPTD Puskesmas Lahewa
14 Kab. Nias Utara

15 Tahun Anggaran Tahun Anggaran 2023

16 KA. BPKPAD
17 PANGKAT
18 NIP
19 JABATAN Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran,

20 Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara

21 Kode Kegiatan 1.02.02.2.02

22 Kode Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.33
23 Kode Rekening SIPD 5.1.02.04.01.0003

25 Selama 01 (satu) hari

26 Dari tanggal 28 Februari 2023
27 s/d tanggal 28 Februari 2023

28 Tgl. Surat Tugas 27 Februari 2023

29 Nomor Surat Tugas 800/447.1

30 Kode Surat Tugas /Peg/2023

31 Kode SPD

32 Uraian Surat Tugas Konsultasi Mengenai Perbaikan Data

di Profil Puskesmas

Catatan :
* Edit yang sudah diwarnai di MENU, sesuaikan format penulisan diatas;
* Tanda Terima jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tu
* Surat Tugas jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tuga
* SPD depan jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah peserta Surat Tugas
* SPD Belakang jangan diganggu atau diedit, cukup dengan menuliskan nama pejabat yang dikunjun
* Laporan Perjalanan Dinas jangan diganggu atau diedit, cukup Hide atau unhide sesuai jumlah pese
kecuali pada kolom G baris 20 diedit apabila 2 (dua) hari pelaksanaan tugas.
 Jangan melewati warna kuning

Edit yang
diwarnai kuning

ai jumlah peserta Surat Tugas;

 jumlah peserta Surat Tugas;
umlah peserta Surat Tugas;
ama pejabat yang dikunjungi;
unhide sesuai jumlah peserta Surat Tugas,
 Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rek. S I P D : 5.1.02.04.01.0003
Kode Rek. SIMDA :

TANDA TERIMA PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Dana JKN pada UPTD Puskesmas Lahewa
Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2023
Di : Awa'ai
Uang Sebesar : Rp 150,000
#NAME?
Yaitu : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam kota kepada MARKUS
DAMAI SABAR ZALUKHU, SKM dalam rangka Konsultasi
Mengenai Perbaikan Data di Profil Puskesmas di Dinas Kesehatan
Kab. Nias Utara yang dilaksanakan selama 01 (satu) hari.

Sesuai Surat Tugas Nomor :

800/447.1 /Peg/2023, Tanggal 27 Februari 2023
Dengan Rincian :

No. N a m a / N I P / NRPTT Jabatan Vol. Satuan Jumlah Tanda Tangan

1. MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU Ahli Pertama - 1 Hari 150,000 150,000

Penyuluh
19950205 202203 1 008 Kesehatan
Masyarakat

Total 150,000

Lahewa,
Setuju Bayar : Dibayar Oleh : Yang Menerima,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Dana JKN UPTD
Lahewa, Puskesmas Lahewa,

HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM apt. COSMAS B ZEBUA, S.Farm N a m a : MARKUS DAMAI
Penata Penata Muda Tk. I (III/b) SABAR ZALUKHU,
SKM
NIP. 19820411 200801 1 002 NIP. 19950926 202203 1 006 Jabatan : Ahli Pertama -
Penyuluh
Kesehatan
Alamat : Lotu
Masyarakat
: 272 02 09
Nomor Rek
Mengetahui / Menyetujui : 00000000
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran,

0
0
0
 SURAT TUGAS
Nomor : 800/447.1 /Peg/2023

1. Plt.Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias Utara, dengan ini

menugaskan kepada :
Nama : MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU, SKM
NIP : 19950205 202203 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda
Jabatan : Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Untuk : Konsultasi Mengenai Perbaikan Data di Profil Puskesmas

di Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara.

Selama : 01 (satu) hari

Tanggal berangkat : 28 Februari 2023
Tanggal harus kembali : 28 Februari 2023

2. Selesai melaksanakan tugas, wajib menyampaikan laporan kepada Pejabat yang

menugaskan.
3. Demikian Surat Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Lahewa
Pada Tanggal : 27 Februari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa

HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM

Penata
NIP. 19820411 200801 1 002
 Lembar :
Nomor : 900/447.2 /Keu/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias
perintah Utara
2. Nama, NIP, Pangkat (Gol. MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU, SKM
Ruang) dan Jabatan 19950205 202203 1 008
Pegawai yang diperintah
Penata Muda
Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan Masyarakat

3. Perjalanan Dinas yang Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara

diperintahkan
Transportasi yang Transportasi Umum (PP).
digunakan
4. Perjalanan Dinas Selama : 01 (satu) hari
direncanakan Dari tanggal : 28 Februari 2023
s/d tanggal : 28 Februari 2023
5. Maksud mengadakan Konsultasi Mengenai Perbaikan Data di Profil Puskesmas
perjalanan

6. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Dinas DPA JKN pada UPTD Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening S I P D : 5.1.02.04.01.0003
Kode Rekening SIMDA :
7. Keterangan Lihat sebelah

Dikeluarkan di :
Lahewa
Pada Tanggal : 27 Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM

Penata
NIP. 19820411 200801 1 002
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Lahewa
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Nias
Utara
Pada Tanggal : 28 Februari 2023
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM

Penata
NIP. 19820411 200801 1 002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Nias Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Nias
Utara Utara
Pada Tanggal : 28 Februari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Lahewa
Pada tanggal : 28 Februari 2023
An. Kepala Dinas Kesehatan kab. Nias Utara An. Kepala Dinas Kesehatan kab. Nias Utara
Plt. Kasi Pelayanan Kesehatan Primer Plt. Kasi Pelayanan Kesehatan Primer

VIVID HIDAYATI TELAUMBANUA, Amd. Keb VIVID HIDAYATI TELAUMBANUA, Amd. Keb
Pengatur Tk. I, II/d Pengatur Tk. I, II/d
NIP. 19890804 201704 2 011 NIP. 19890804 201704 2 011
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Lahewa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 28 Februari 2023
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Lahewa,

HASRAT JAYA R. TANJUNG, AMK., SKM

Penata
NIP. 19820411 200801 1 002
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Lahewa Kabupaten Nias Utara

Dari : - MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU, SKM

Nomor ST : 800/447.1 /Peg/2023

Tanggal : 27 Februari 2023
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Dalam Kota

Dengan hormat,
Bersama ini kami laporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Lahewa
hasil perjalanan dinas dalam kota yang kami laksanakan di Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
pada Tanggal 28 Februari 2023 , sebagai berikut:

1. Dasar
Surat Tugas (SPT) Nomor : 800/447.1/Peg/2023
Tanggal 27 Februari 2023

2. Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Kota

Konsultasi Mengenai Perbaikan Data di Profil Puskesmas di Dinas Kesehatan Kab. Nias
Utara.

3. Hasil
- Telah terlaksana dengan baik.

4. Saran
- Pelaksanaan tupoksi agar dilaksanakan dengan displin dan bertanggungjawab.

5. Demikian hal ini kami sampaikan, atas saran dan petunjuk kami ucapkan
terimakasih.

Lahewa, 28 Februari 2023

Yang Melapor,

( MARKUS DAMAI SABAR ZALUKHU, SKM )